探討腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）術中出血的原因、處理及預防

摘要：目的 對腹腔鏡膽囊切除術術中導致出血的原因、處理方法以及預防方法進行探討和剖析。方法 通過對12例已做過腹腔鏡膽囊切除術并存在出血現象的患者病情、出血原因、處理方法以及預防措施進行回顧分析。結果 12例患者中存在多種不同的導致患者術中出血的原因，但均得到有效的控制和處理。結論 雖然導致腹腔鏡膽囊切除術術中出血的因素較多，但只要手術執刀醫師有足夠牢固的人體結構學知識及一定的臨床經驗，并在術中能做到處事不驚、隨機應變，完全可以有效的避免術中出血情況的發生。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；術中出血；原因；處理；預防

術中出血情況在腹腔鏡膽囊切除術中是較為常見的并發癥，且多數導致出血的原因是執刀醫師操作不當引起。雖然腹腔鏡膽囊切除術的傷口較少，恢復較快，但如若在術中有出血情況的發生，要盡快采取一定的措施給患者進行止血，以免引發嚴重的后果發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 12例在腹腔鏡膽囊切除術中出現出血現象的患者，其中有5例女性，7例男性，年齡在32～70歲，平均42歲，12例患者中有急性膽囊炎7例，血小板含量偏低1例，右上腹疼痛并伴背心不適同時有原發性高血壓2例，白細胞含量偏高4例，ALT、AST輕度偏高2例，淀粉酶的值升高同時血膽紅素正常3例。經B超檢查，有10例患者患有膽囊結石并有7例患者伴有“雙邊癥”，患有膽囊息肉的患者4例。

1.2 手術中對止血的處理方法及結果 12例患者中，在制造氣腹時因套管針傷及腹部主動脈而導致出血現象的有1例，在術中臨時進行開腹止血；因Trocar穿孔導致出血的有2例，通過壓迫血管并對出血口進行縫合的方式止血；在解剖Calot三角時因失誤傷及膽囊動脈引起出血的有4例，通過電凝棒以鈦夾鉗夾住出血血管進行止血；在剝除膽囊時膽囊床滲血的有3例，通過電凝棒以及在出血口塞入止血藥物材料進行止血；在分離粘連時電鉤失誤傷及腸系膜動脈而導致出血的有1例，通過小功率電凝進行止血；因術后血壓降低而導致腹穿抽出不凝血而致出血的有1例，通過對出血血管進行縫合止血。

31例腹腔鏡膽囊切除術術中存在出血情況的患者經過一定的治療方法均止血成功，通過輸血治療痊愈的患者有1例，伴有高血壓的患者在術后的治療中血壓已處于正常范圍，并且已全部痊愈出院。12例患者平均住院時間為1w。

2 術中出血原因分析

2.1導致術中出血的主觀原因 術中出血現象在腹腔鏡膽囊切除術中屬于較為嚴重的并發癥，經調查表明，腹腔鏡膽囊切除術中有出血現象的概率約為0.2%～1%。以下為總結出的常見的導致出血的原因：①腹腔鏡膽囊切除術一般要在早期階段進行切除，在膽囊炎較為嚴重時，很可能引起炎癥擴散或粘連，導致手術困難性增加，引起出血情況的發生；②在術中過于注重轉開腹率，這時不但使手術所用時間大大延長，而且也使出血率大有增加；③因為腹腔鏡膽囊切除術在臨床中并不屬于太復雜的手術，因此會有較多的實習醫生或臨床經驗不足的醫生主刀，這也是導致術中出血的一個比較重要的因素[1]。

綜上看來，要想降低腹腔鏡膽囊切除術中的出血率，一定要增強主刀醫生的臨床經驗，讓其對膽囊切除術的步驟極為熟知且對常遇見的各種問題有一定的了解，并在術中采取一定的避免出血現象發生的有效措施，才可以更好的減少腹腔鏡膽囊切除術術中出血現象的發生。

2.2 導致術中出血的客觀原因 膽囊切除術的適應癥多為慢性或急性膽囊炎、膽囊結石、膽囊隆起樣病變等。在膽囊切除術中，任何一個不當的操作都會導致出血情況的發生。因此膽囊切除術要遵循極為嚴格的規定并且執刀醫師要做好充足的術前準備。

在術中常見的出血的客觀原因有：①因術中操作不當導致穿刺從而引發出血現象：術中制造氣腹時，有可能會因為針管穿刺過深而導致腹主動脈、腸系膜血管以及其附近的動脈血管等受到損傷而引發出血，在Trocar穿刺過程中也可能因選擇穿刺的位置錯誤導致肌肉組織、皮下組織、腹膜外組織等出血，Trocar通過右肋下緣傳入使肝臟受損從而引發出血；②膽囊床出血：在術中當凝血功能有一定損傷時，會引發膽囊床滲血，剝離膽囊時因力度過大導致膽囊床撕裂，又因為膽囊和肝臟緊密連結，電切過深使肝臟受損出血；③因膽囊動脈受損引發的出血：此種情況是在腹腔鏡膽囊切除術中最常見的引發出血的原因，是因為膽囊動脈血管較為纖細，在術中有一定的受損時會因出血量過少而常被手術醫師所忽略，從而引發進一步的損壞，使術中發生出血情況。與此同時，膽囊動脈變異的情況極為常見，會使鈦夾鉗在術中對血管夾的不夠牢固，從而引發脫落的現象，使得膽囊動脈出血；④其他原因引發出血現象：在術中除了以上幾種常見的出血原因以外，還會存在一些少見的原因，譬如在解剖Calot時時肝靜脈等受損而導致出血；在取標本時不慎抓到肝臟等器官而引發出血；在把膽囊附近存在粘連的組織進行分離時誤傷及腸系膜血管等引發出血[2]。

3 對腹腔鏡切除術中出血現象的預防

①在術中因剝離膽囊時要盡可能的保護膽囊床纖維膜不受到損傷，同時若有出血口存在，要盡快通過紗布按壓止血方法進行止血以免有危險發生。同時如果因為不小心切到膽囊動脈難以通過電凝進行止血時，用鈦夾將較粗的索條狀組織夾緊，以免發生更大量的出血現象發生；②由于膽囊動脈血管較為纖細，出血時不宜被發現，因此在術中要極為謹慎，必要時通過對各個血管部位都進行電凝止血，保證術后不會有出血現象發生；③術中使用電凝器時，盡可能的使電凝器的頻率保持在安全范圍以內，并且時間不可過長，使止血效果達到最好；④對于急性膽囊炎的患者，在術中極易引發出血現象，因此在術前應該將其膽囊的前部進行大部分切除，同時用電凝將其后壁予以破壞，可以有效的達到止血目的[3]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中可引起出血現象發生的因素有很多，但只要醫師在術前對患者進行詳細的檢查來了解患者自身的病況，并在術中對每一個可能造成出血的因素都高度重視，完全可以使術中出血情況得到良好的控制。

參考文獻：

[1]趙建民.腹腔鏡膽囊切除術術中出血的預防和處理[A].中國中西醫結合外科雜志，2009（4）：133-134.

[2]崔宇.腹腔鏡膽囊切除術中出血的處理及預防[B].論著，2012（7）.

[3]牛鴻九.腹腔鏡膽囊切除術中出血的預防及處理[J].基層醫學論壇，2013（2）.

編輯/蘇小梅