先天性上瞼下垂手術治療

摘要： 先天性上瞼下垂是上瞼下垂病例中最常見的一種，為常染色體顯性或隱性遺傳。上瞼下垂不僅影響外觀，還可能引起弱視，甚至阻礙患兒的心理健康發展。目前手術仍是首選的治療方法。筆者就先天性上瞼下垂的手術治療的進展，從利用額肌的手術、加強提上瞼肌的手術、額肌及提上瞼肌吻合手術、利用其他眼眶組織加強上瞼的手術等四方面作一綜述。筆者認為，治療方案中無論選擇哪種手術方式，術前均應對患者進行詳細的檢查，除常規的外眼形態，肌力等，還有與手術相關的檢查，選擇最恰當的手術方式，加之與患者完善的溝通，即可減少術后并發癥，也可增加患者滿意度。

關鍵詞：先天性上瞼下垂；提上瞼??；額肌；治療進展

先天性上瞼下垂是上瞼下垂病例中最常見的一種，為常染色體顯性或隱性遺傳。上瞼下垂不僅影響外觀，還可能引起弱視，甚至阻礙患兒的心理健康發展。目前手術仍是首選的治療方法。筆者就先天性上瞼下垂的手術治療的進展，作一綜述。

1 利用額肌的手術

1.1 利用額肌瓣的手術 自2013年張海明等[1]提出額肌腱膜這一解剖概念之后，利用額肌腱膜瓣加強上瞼力量的手術方式就成為至今最為經典的治療重度上瞼下垂的方法。近些年來，一些學者在額肌瓣的制作上做了很多改良。封必釗[2]等將傳統的矩形肌瓣改良成外側窄內側寬的不等邊額肌瓣，避免額外側血管/神經的損傷，同時增加肌瓣蒂部的寬度，增強了額肌瓣的收縮力，提高了手術成功率。蘆葦等[3]則不剪斷額肌瓣內外側角，將矩形的額肌瓣調整為扇形，完全覆蓋瞼板全長，并采用多點縫合固定代替傳統的3點縫合固定，術后眼瞼弧度尤其外側更為自然、美觀。牛賀平等[4]改良的額肌瓣更為簡化，額肌兩側不作游離，骨膜與額肌間不作分離，直接將額肌褥式縫合在瞼板上3針。這樣的手術方式損傷更小，出血更少，恢復快，尤其適合小兒患者。

1.2 利用懸吊材料固定于額肌的手術 由于額肌瓣懸吊術分離廣泛，術中易損傷眶上神經和血管導致手術失敗。同時由于上瞼有額肌瓣存在，瞼板前皮膚臃腫，影響美觀。重瞼不明顯。低齡兒童額肌菲薄分離時更易損傷，因而懸吊材料也運用于在小兒重度上瞼下垂手術中替代額肌瓣。懸吊材料有很多，如異體鞏膜，自體的眼輪匝肌，硅膠帶，網織帶等等.最簡單易行的是縫線矩形懸吊。改術式手術時間短，15min即可完成，術后反應輕，但縫線懸吊術斷線、線頭感染的并發癥較多，遠期有回退現象明顯。縫線沒有彈性，也不符合眼瞼閉合生理，因而現在已較少使用。隨著闊筋膜在眼部美容整形術中的應用，闊筋膜懸吊也成為兒童重度上瞼下垂理想的手術方式之一。闊筋膜材料有彈性、不易被人體吸收。使用自體闊筋膜免疫反應最小，但考慮兒童自體取筋膜困難，陳忠飛[5]等則取患兒父母的闊筋膜進行手術，排斥反應低，手術效果滿意.而杜春光[6]等運用長期甘油保存闊筋膜治療上瞼下垂， 其取自猝死的健康成年人死后6h內闊筋膜，用滅菌無水甘油中放冰箱冷藏層可長期保存備用，可一次多量取材備用，使患兒或其父母免遭取自身闊筋膜的痛苦，使得這一手術更為簡單易行。許樂文[7]等討利用健康捐獻者異體硬腦膜作為懸吊材料治療兒童重度先天性上瞼下垂，也取得較好的手術效果。硬腦膜由大量的膠原纖維組成，血管和細胞成分很少，因此幾乎沒有排斥反應；它又具有較高的機械強度，柔韌性好，抗感染能力強，由于3個月后置入的硬腦膜最終被自體結締組織替代，因此避免了作為異物長期存留可能導致的后期感染。

2 加強提上瞼肌的手術

在矯正上瞼下垂的手術方法中，提上瞼肌短縮術被認為是較符合生理功能和美容要求的手術。提上瞼肌使上瞼向上向后運動，緊貼眼球表面，眼瞼活動符合生理現象.故外形較美觀。因提上瞼肌肌力的限制，以往手術適應證通常只限于提上瞼肌肌力在4 rnm以上的輕，中度上瞼下垂病例。近年來的研究表明，提上瞼肌肌力與肌彈性之間無相關關系，肌彈性與肌收縮強度呈正相關。一些學者，如樸榮利，等將提上瞼肌短縮術也用于治療重度上瞼下垂，發現其效果優于額肌筋膜瓣懸吊術的手術方法.既能達到既符合眼瞼生理功能，又改善美觀的效果。

3 額肌及提上瞼肌吻合手術

上瞼肌腱膜額肌吻合術是在雙切口下將提上瞼肌腱膜瓣上端和額肌瓣吻合，適用于重度上瞼下垂。其優點是：因未改變提上瞼肌和上瞼的附著結構，術后提上瞼協調性更好，重瞼和瞼緣弧度滿意；術后上瞼遲滯和閉合不全較輕，恢復較快；減少了術中調整縫線的次數和術后瞼外翻、成角畸形等并發癥的發生；廖士賢等用改良提上瞼肌腱膜原額肌吻合術（即采用雙切口下制作提上瞼肌腱膜眶隔筋膜復合瓣和額肌瓣，經眶隔后隧道重疊吻合）進行矯治先天性重度上瞼下垂，取得更為滿意的遠期療效。

4 利用其他眼眶組織加強上瞼的手術

潘貳等通過用翼狀韌帶懸吊法治療先天性重度上瞼下垂，其將冀狀韌帶連通提上瞼肌下拉固定到瞼板上緣。該術式無需考慮提上瞼肌肌力大小，不會引起結膜脫垂，術后瞼裂基本閉合時間短，但全麻下如何量化還有待進一步研究。蘇楠等所采用的上瞼提肌縮短聯合上橫韌帶懸吊術治療重度上瞼下垂。其在傳統的上瞼提肌縮短術的基礎上，再利用上橫韌帶的強度、高度和彈性，可起到雙重牽引上瞼的作用，尤為適合治療重度上瞼下垂。劉長松等，則采用分離出蒂在眶上緣附近的上方眼輪匝肌瓣和一個蒂在上瞼緣下方的眼輪匝肌瓣。將上方的眼輪匝肌瓣向下推進、固定于瞼板，懸吊上瞼，把下方的肌皮瓣加以適度張力后與上方肌皮瓣縫合的雙眼輪匝肌瓣法，治療重度先天性上瞼下垂， 為整形外科醫師治療重度先天性上瞼下垂，提供了一種新的思路和研究方向。

無論選擇哪種手術方式，術前均應對患者進行詳細的檢查，除常規的外眼形態，肌力等，還有與手術相關的檢查，如Bells征是否正常，是否有上直肌功能不足，對側眼是否有上瞼后退等等。術前詳細的檢查，選擇最恰當的手術方式，加之與患者完善的溝通，即可減少術后并發癥，也可增加患者滿意度。

參考文獻：

[1]張海明，凌治淳，喬群，等.簡易額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂39例[J].中華整形燒傷外科雜志，2013

[2]封必釗，盧學軍，王光軍，等. 改良的額肌瓣懸吊治療上瞼下垂[J].中華醫學美容雜志，2011

[3]盧葦，林明，范先群. 改良額肌瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂的臨床療效觀察 [J]. 中國實用眼科雜志，2011

[4]牛賀平. 改良額肌腱膜瓣懸吊術治療重癥上瞼下垂的療效觀察[J]. 中國醫學創新，2013

[5]陳忠飛，徐深，李京. 闊筋膜懸吊術治療兒童重度先天性上瞼下垂[J]. 中國斜視與小兒眼科雜志，2012

[6]杜春光，閆明，王洋. 長期甘油保存闊筋膜治療上瞼下垂[J]. 眼科新進展，2011

[7]許樂文，趙素焱，趙光喜. 硬腦膜額肌懸吊治療兒童重度先天性上瞼下垂[J]. 中國實用眼科雜志，2013.

[8]Khooshabeh R，Baldwin HC.Isolated Muller's muscle resection for the correction of blepharoptosis[J].Eye，2008，22：267-272.

編輯/王海靜