重度海洛因中毒的急診搶救措施

摘要：目的 探討重度搶救海洛因中毒的急診搶救措施。方法 回顧性分析了1998～2010年急診搶救海洛因中毒的30例患者。結果 海洛因中毒搶救成功27例，搶救成功率90%，3例死亡，死亡率為10%。結論 快速診斷，快速搶救，盡快氣管插管人工呼吸機輔助通氣，充分給氧，建立靜脈通道，盡早及時使用大劑量的納洛酮，可以提高急性重度海洛因中毒的搶救成功率，進一步完善急診海洛因中毒搶救措施也是很重要的環節。

關鍵詞：重度海洛因中毒；搶救措施

Abstract：Objective To investigate the emergency rescue measures for severe heroin poisoning. Methods A retrospective analysis of 30 emergency rescue cases for heroin poisoning from 1998 to 2010. Results The successful rescued 27 patients， the survival rate is 90%， 3 patients died， the mortality rate is 10%. Conclusion Rapid diagnosis， rapid rescue， endotracheal intubation artificial ventilation as soon as possible， adequate oxygen， establishment of intravenous access， early timely use of large doses of naloxone， can improve the success rate of severe acute heroin intoxication， to further improve emergency heroin poisoning rescue measures is also very important aspects.

Key words：Severe heroin poisoning；Rescue measures

急性海洛因中毒在急診科較常見，急性重度的海洛因中毒可引起呼吸停止，呼吸中樞抑制， 腦水腫。如不及時搶救，易導致死亡。本文回顧了30例因靜脈注射海洛因引起的急性重度海洛因中毒，搶救成功27例，3例死亡。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科于1998～2010年共收治了30例急性重度海洛因中毒致呼吸停止的患者，全部病例均為男性，年齡18～40歲，既往有吸毒史28例，平均吸毒時間為1～6年，首次吸毒2例， 另12例多次戒毒后復吸，吸毒方式以靜脈注射為主， 四肢皮膚靜脈走行處可見針眼，局部皮膚有硬結。

1.2搶救措施 12例到診時呼吸已停， 呼吸停止時間約15～30 min，全身皮膚紫紺明顯，昏迷狀態。經氣管插管、 人工呼吸機控制呼吸、呼吸興奮劑和納洛酮搶救治療。其中3例搶救成功，心肺復蘇術后呼吸恢復時間為10 min～1 h， 神志恢復時間為30 min～6 h，3例因呼吸抑制時間過長，大腦出現不可逆損傷， 搶救無效死亡。心電監護顯示室性自主律， 血氣分析示低氧血癥和失代償性代謝性酸中毒。即給與氣管插管， 人工呼吸機控制呼吸，呼吸興奮劑，大劑量納洛酮治療。給與納洛酮4 mg靜脈點滴， 經心肺復蘇術30min，自主呼吸恢復，1 h神志開始轉清，3 h拔氣管插管， 改用高頻通氣吸氧，藥物治療：保護腦細胞的功能、預防和控制肺部感染、 糾正酸中毒和電解質紊亂等，留觀察3 d，痊愈出院。其中3例經搶救死于急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。重度海洛因中毒往往出現深昏迷，雙眼孔縮小，潮式呼吸，雙肺布滿濕性羅音， 心率60～123次/min，律不齊，可聞及早搏，腹軟，肝脾末觸及， 四肢肌力0級，心電圖示竇性心動過速，偶發室性早搏或者是房性早搏， 胸片示：雙肺門大片模糊陰影，提示肺水腫，血氣分析示代謝性酸中毒，經氣管插管后吸出大量粉紅色泡沫痰，接人工呼吸機輔助呼吸，大劑量納洛酮治療，但缺氧進行性加重，臨床診斷考慮急性重度海洛因中毒合并急性呼吸窘迫綜合癥，搶救3例合并急性呼吸窘迫綜合癥ARDS，改用呼吸末正壓呼吸（PEEP）通氣治療，病情進一步惡化， 3例經全力搶救無效宣告臨床死亡。

1.3結果 30例中27例搶救成功，搶救成功率為90%，死亡3例，死亡率10%。

2討論

海洛因是嗎啡衍生物，其化學結構為二乙酰嗎啡， 毒性比嗎啡大四倍，對中樞的抑制作用快而強。 吸食大量海洛因如不及時搶救可因呼吸抑制、腦缺氧、腦水腫導致大腦不可逆損傷。海洛因屬阿片類，進入人體后迅速轉化為腦啡肽，通過血腦屏障，對中樞神經系統出現先興奮后抑制的作用，，重度中毒者往往出現昏迷、呼吸慢、針尖樣瞳孔的三合一癥狀，引起呼吸循環衰竭，呼吸停止，甚至死亡[1]。本文認為，快速的氣管插管、保持呼吸道通暢、 人工呼吸機和純嗎啡受體拮抗劑-納洛酮（Naloxone）的應用是搶救成功的關鍵所在。納洛酮是特異性阿片受體的拮抗劑， 納洛酮的化學結構與嗎啡極為相似，與阿片受體特異性結合，其親合力比嗎啡或腦啡肽均大，本身不引起任何嗎啡樣作用。但能阻止嗎啡樣物質與受體接觸， 小劑量（0.4～0.8 mg）肌肉注射或靜脈注射能迅速翻轉阿片堿類的作用，起效快，對呼吸抑制的患者用藥后1～2 min增快呼吸頻率，解除呼吸抑制和其他中樞抑制癥狀，加快催醒， 使昏迷的患者迅速復蘇，清除體內海洛因中毒癥狀[2]。在急救情況下，大劑量納洛酮對心肺復蘇有利，未發現明顯副作用，應用小劑量靜脈注射納洛酮后再改用大劑量4 mg靜脈點滴維持，獲得較好的療效。

急性海洛因中毒的嚴重程度與吸毒的方式、 海洛因的純度有關，首次吸毒或戒毒后復吸可加重海洛因中毒癥狀， 同時與身體的免疫功能和個體差異也有關， 海洛因的毒理作用是：它在體內可轉化為腦啡肽，并通過與大腦、腦干、中腦、丘腦、 網狀結構等腦區的阿片受體結合而引起意識障礙、呼吸抑制、瞳孔縮小、 血壓下降等。海洛因有類似急腹癥的胃腸道癥狀。海洛因中毒致死的原因可能與呼吸長時間被抑制有關，腦組織缺氧達到或超過6～8 min就可使腦組織發生不可逆損傷和腦死亡。因此，在心肺復蘇的同時也應注意腦復蘇，如脫水、激素、腦細胞保護劑、 降低腦組織的耗氧量， 頭部冰敷等措施對保護腦細胞的功能和恢復意識障礙也起到積極的預防和治療作用。海洛因中毒時可發嚴重的心功能不全和肺水腫，出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），此時必須分秒必爭，急診醫生必須掌握熟練的氣管插管術，急診護士也要具備熟練的靜脈穿刺術和強烈的搶救意識。嚴密觀察病情變化，進一步完善急診海洛因中毒搶救措施也是很重要的環節。這樣才能有效地提高搶救的成功率。同時對吸毒者給予心理輔導、人文關懷、健康教育和法制教育等。

3急救措施

3.1積極有效地進行搶救 由于吸毒患者多數是由警察或路人送來，身無分文。到診時，患者已處于深昏迷狀態。在這種情況下，生命危在旦夕，醫護人員首先考慮的是救死扶傷。此時，醫生積極做好患者的搶救工作，應迅速給患者吸氧，建立靜脈通道，抽血，吸痰，導尿等等，同時，做好心電監測和血壓監測，注意生命體征的變化。在靜脈滴注納洛酮時應防止出現戒斷現象，密切觀察病情變化。用藥護理及密切觀察生命體征，詳細記錄病情變化及液體出入量。急診護士要具備熟練的靜脈脈穿刺技術和強烈的搶救意識與責任感，配合醫生做好搶救工作，迅速的搶救和精心的醫療護理是搶救成功的關鍵所在。急救處理： 醫生根據患者病史及臨床表現，確診為急性重度海洛因中毒。搶救措施的有①立即給予吸氧（5 L/min）或高頻通氣治療，糾正缺氧狀態。②迅速建立靜脈通道，靜脈注射納洛酮0.8 mg+生理鹽水20 mL，再用納洛酮4 mg+生理鹽水250～500 mL持續靜脈滴注，未清醒者，2 h后再次靜脈注射納洛酮0.8 mg，維持12 h。③急性海洛因中毒后，咳嗽、吞咽反射受到嚴重抑制，易產生誤吸，胃內容物反流，應及時清除呼吸道分泌物及異物。平臥頭向后仰，及時吸痰，保持呼吸道通暢，立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。④6例患者并發代謝性酸中毒，急性肝腎功能損害，給予5%碳酸氫鈉250 mL糾正酸中毒及保肝、利尿處理。⑤為預防腦水腫，給予20%甘露醇250 mL靜脈滴注，1次/12 h。⑥搶救肺水腫和預防肺部感染，對有肺水腫者，應先吸氧、強心、利尿，然后再使用納洛酮緩慢靜滴或靜注，使用少量激素對治療肺水腫有益，可預防性使用抗生素。

3.2醫療護理與人文關懷 對于昏迷患者尤其要注意眼部的護理，防止角膜干燥感染，其次是口腔護理，放置牙墊，防止舌后墜或舌損傷，定期翻身防止褥瘡形成。保持各種管道的通暢，定期吸痰，并給予濕化氣道，急救人員應熟悉各種搶救儀器的使用，注意呼吸機參數的調節。應用人工呼吸機時要專職ICU人員管理。對吸毒者給予醫療護理與人文關懷具有重要意義。人文關懷與心理疏導對于加強和改變吸毒者思想與世界觀很有幫助，醫務人員應妥善處理吸毒者的各種人際關系。

人文關懷，對吸毒患者的生存狀況給予極大的關注，是對吸毒者的尊嚴和符合人性的生存條件的肯定。一句話，就是關注吸毒者的生存與發展，人文關懷就是關心人，愛護人，尊重人，理解人。心理疏導，就是利用心理學的知識，改變吸毒者的心理認知、情緒、行為和意志，達到疏通吸毒者心理障礙、治療心理疾病的目的。人文關懷與心理疏導和傳統的思想醫學工作模式有同有異。共同點：都是做吸毒者的工作，關注吸毒者的精神世界。

3.3做好心理輔導 醫護人員要海洛因中毒往往對家庭和社會都造成不良影響，吸毒患者一般存在人格缺陷和心理障礙。因此，患者神志轉清后，非常有必要對患者進行適當的心理輔導，使吸毒患者樹立正確的人生觀和價值觀，戒除毒癮。醫護人員對吸毒患者要一視同仁，不能有歧視的態度與目光，積極給與救治，了解患者的心態，關心與體貼吸毒者，并說服吸毒患者積極配合治療。對所有的病及其家屬都勸告他們去戒毒所戒毒。如果有不愿意戒毒者，公安機關應給予強制戒毒，如果確實戒除不了的可送到區或者是市疾病預防控制中心進行美沙酮替代治療。

3.4安全防范與健康教育 使用納洛酮過程中防止出現毒品的戒斷，患者蘇醒后出現煩躁，掙扎時要防止氣管插管的脫落。同時醫護人員也要做好自我防護，嚴格操作規程及消毒隔離，做好自我防護，接觸該類患者時應戴手套、口罩及穿防護衣，避免獲得性職業暴露[3]。我們認為海洛因中毒復蘇后的心理輔導與安全防范也是至關重要的。海洛因中毒入院后要對患者及其家屬進行宣教，讓他們了解海洛因對社會及家庭所造成的危害。在制定健康教育計劃時，應針對家屬迫切需要的相關知識而制定嚴密的康復計劃，包括抗復吸治療用藥、心理治療、行為矯正、環境改變、體育鍛煉等方面進行指導。從而提高患者戒除毒癮的成功率[4]。與此同時還要進行法制宣傳，糾正患者對毒品的錯誤認識，使患者從精神上徹底戒掉對毒品的依賴。

參考文獻：

[1]張雪峰，石淑慧，白長明.納洛酮搶救海洛因中毒32例[J].中國危重病急救醫學，1999，11（5）：17.

[2]葉任高.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：49.

[3]曾偉芳，施美蓮.海洛因中毒致急性左心功能不全的急救護理[J].解放軍護理雜志.2008，25（2）：54.

[4]耿靖云，姬紅瑞，馬克堅，等.海洛因依賴者老家健康教育需求調查[J].臨床身心疾病雜志，2008，14（4）：377-378.編輯/肖慧