運動疲勞測試應(yīng)貫穿于康復(fù)治療全過程

隨著康復(fù)醫(yī)學的迅速發(fā)展，康復(fù)治療中的運動疲勞現(xiàn)象和運動損傷屢見不鮮，其中比較嚴重的影響到康復(fù)治療的正常進行，需要專門處理，應(yīng)該引起重視。有關(guān)運動疲勞的研究已有百余年歷史[1]。康復(fù)治療中發(fā)生的運動疲勞現(xiàn)象與體育運動中的運動疲勞現(xiàn)象機理相同。為了保證康復(fù)治療的順利進行，規(guī)范的運動疲勞耐受測試[2]應(yīng)貫穿于康復(fù)治療全過程。

1運動疲勞的表現(xiàn)和類型

1.1運動疲勞的表現(xiàn) 發(fā)冷，多汗、面色蒼白或發(fā)紅、紫紺、頭痛、頭暈、虛弱、心悸、心動過速，運動后血壓、脈搏恢復(fù)慢、心絞痛、重力性休克、肌肉及關(guān)節(jié)痛、局部腫脹、運動性腹痛、內(nèi)臟不適、筋疲力盡、甚至出現(xiàn)血尿等。

1.2運動疲勞的類型 ①中樞疲勞：中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能減低引起的疲勞。②末梢疲勞：起于運動神經(jīng)纖維、肌肉內(nèi)突觸、肌纖維與肌感覺器的疲勞。③急性疲勞：短時間內(nèi)，肌肉高強度作業(yè)后發(fā)生的疲勞。④慢性疲勞：長時間精神或身體疲勞的累積。⑤局部疲勞：發(fā)生在身體局部位置的疲勞。⑥全身疲勞：全身性運動的疲勞現(xiàn)象。⑦心理疲勞：言語認知訓(xùn)練及長期重復(fù)某些功能動作的訓(xùn)練中，大腦思維運動方面的緊張或壓力引起的疲勞現(xiàn)象。

2運動疲勞的原因

①患者對運動的耐受能力下降：疾病原因?qū)е禄颊唧w能下降、肌力低下、肌張力高、關(guān)節(jié)活動度受限、心肺功能低下等等，不能承受正常人的運動量和運動強度，尤其是運動治療開始時的運動量和強度往往難以準確掌握，極易造成運動疲勞或運動損傷。②醫(yī)生的運動治療處方不規(guī)范：往往對運動治療量與運動治療的強度、時間、頻度難以準確把握，只標示注意循序漸進，缺乏具體指標監(jiān)測或缺乏監(jiān)測設(shè)備。③治療師的經(jīng)驗與規(guī)范缺乏：治療經(jīng)驗與規(guī)范的缺乏，使得康復(fù)治療中運動疲勞耐受試驗執(zhí)行不到位甚至被忽略。④感覺障礙：由于存在感覺障礙，部分患者對運動疲勞或運動損傷敏感性下降，使得運動疲勞或運動損傷不能早期發(fā)現(xiàn)。⑤患者急于求成：有意無意中自行增加不合理的運動量，采取不恰當?shù)倪\動方式，使得運動疲勞或運動損傷風險增加。⑥入院康復(fù)宣教不到位：康復(fù)治療患者入院宣教偏重強調(diào)患者與治療師的關(guān)系像運動員與教練員的關(guān)系，要求患者配合和服從治療師的指導(dǎo)和要求，忽視具體運動方法和運動強度的把握。⑦傳統(tǒng)觀念的束縛：如認為理療、針灸、推拿按摩和被動運動不會引起疲勞和運動損傷；認為只有心臟康復(fù)和呼吸康復(fù)需要進行運動試驗，事實并非如此。⑧忽視心理疲勞：康復(fù)治療中往往只注意有無軀體疲勞和疼痛，忽視心理疲勞。事實上，運動再學習訓(xùn)練中反復(fù)強化的大腦對運動的控制訓(xùn)練和言語認知治療，容易引起心理疲勞，而且心理疲勞比軀體疲勞更難恢復(fù)。

3運動疲勞的機理

3.1外周疲勞-肌肉疲勞鏈[3-5] 在疲勞鏈中，一個或幾個因素的發(fā)生和發(fā)展都可以影響肌肉功能而產(chǎn)生疲勞；疲勞時的堆積假說、衰竭假說、代謝物理化學性質(zhì)改變等，如運動時肌肉乳酸、H+堆積，血糖下降、肌糖原幾乎耗竭等都是運動疲勞鏈的重要因素。

3.2收縮和電傳導(dǎo)疲勞間關(guān)系-突變理論 原因可能有3 點：①肌肉收縮能量消耗限制ATP供應(yīng)速率。②膜功能損害能量供應(yīng)，如肌膜動作電位和傳導(dǎo)受損，肌漿網(wǎng)鈣泵受損。③代謝產(chǎn)物的堆積：細胞內(nèi)氫離子增多可抑制磷酸果糖和磷酸化酶的活性；可以降低Ca2+在肌動球蛋白聯(lián)接的活性；細胞外K+（依賴于Na+變化） 可損害肌漿動作電位的正常傳導(dǎo)；損害橫管系統(tǒng)動作電位造成興奮- 收縮偶聯(lián)效率下降。

3.3運動類型與疲勞[6，7] 短時間高強度運動時的機理：①快速的肌肉收縮放松中興奮- 收縮偶聯(lián)和Ca2+調(diào)節(jié)及非H+（或Pi） 的中間干擾因素；②較慢的變化包括肌肉收縮中的一系列部位和H+（或Pi） 代謝物和其產(chǎn)生的影響。在長時間耐力運動時，體內(nèi)糖貯備和糖原耗竭是疲勞的原因。

3.4運動疲勞與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫和代謝調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[8，9] 在運動應(yīng)激中細胞各種代謝變化與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)綱絡(luò)存在明顯的相互作用。中樞疲勞的主要生化因素：興奮抑制的失調(diào)在運動中，當出現(xiàn)ATP減少、氨基丁酸、兒茶酚氨增加、血糖下降等都會引起興奮抑制失調(diào)。①腦異常癥候群。運動疲勞時，色氨酸進入腦中過多，生成5-羥色胺（5-HT），造成困倦、嗜睡、食欲減退；還有γ-氨基丁上升，血糖下降；ATP 大量消耗，導(dǎo)致ADP過多，使β2分子ADP轉(zhuǎn)變?yōu)锳TP和AMP，以保證ATP再合成，AMP則脫氨生成次黃嘌呤核苷酸（IMP） ， 氨會引起腦中毒癥狀，如運動平衡失調(diào)等。②內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂。目前研究較多的是：下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸。運動應(yīng)激的一般規(guī)律是首先引起下丘腦-垂體-腎上腺軸活動加強，人體血中皮質(zhì)醇明顯上升，加速分解代謝，以適應(yīng)運動的代謝需求，同時性腺分泌雄激素減少，合成代謝減弱。運動后，皮質(zhì)醇分泌減少，雄性激素分泌增多，提高合成代謝，加速身體恢復(fù)，從而提高運動能力。在長時間運動中，運動負荷強度和量度過大時，使皮質(zhì)醇分泌持續(xù)增加，對下丘腦-垂體-性腺軸有廣泛的抑制作用，對免疫系統(tǒng)也有抑制效應(yīng)。③運動疲勞時免疫功能下降和紊亂。主要表現(xiàn)在免疫球蛋白，T、B淋巴細胞，自然殺傷細胞，細胞因子和紅細胞免疫等。運動后恢復(fù)期3～72h 內(nèi)免疫功能變化是復(fù)雜的，但免疫功能低下和運動疲勞肯定是激烈運動應(yīng)激的不同方面同時存在的表現(xiàn)。

4運動疲勞的測試評估

目前尚無一種能夠全面適用所有康復(fù)患者不同情況的方法或量表。在心肺功能康復(fù)中，主要涉及心率（最大心率百分比）、機體耗氧量、血氧飽和度、代謝當量（最大代謝當量百分比）血壓水平和主觀感覺等。關(guān)于疲勞度測試量表方面，主要有疲勞自評量表（fatigue self-assessment scale，F(xiàn)SAS）、多維疲勞量表、網(wǎng)絡(luò)疲勞測試量表等。其中，F(xiàn)SAS是在回顧國內(nèi)外有關(guān)疲勞評定研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國語言習慣及人文特點編制而成，較為常用。該量表由23個項目組成，可用于評定有疲勞表現(xiàn)的亞健康與各種疾患者群的疲勞類型、程度（包括軀體疲勞、精神疲勞與疲勞后果3個因子）及特征（包括疲勞對睡眠/休息的反應(yīng)、疲勞的情境性與疲勞的時間模式3個因子）及疲勞的干預(yù)效果。

5減輕或避免運動疲勞的方法

5.1規(guī)范運動治療處方 首先要掌握好適應(yīng)證，不同疾病選擇不同的運動治療方法才能保證療效。運動治療量與運動治療的強度、時間、頻度有關(guān)。在運動治療處方中，這三方面內(nèi)容都應(yīng)標明，同時要求體出現(xiàn)康復(fù)治療的個體化原則。運動強度最為重要，確定的指標有心率（最大心率百分比）、機體耗氧量、血氧飽和度、代謝當量（最大代謝當量百分比）血壓水平和主觀感覺；心率應(yīng)標明允許達到的最高心率和適宜心率。治療時間是指一次運動治療的總時間，可分為準備活動、分組訓(xùn)練活動、間斷休息、結(jié)束整理四個部分。頻度是指每周、每日進行運動治療的次數(shù)。運動治療的注意事項要根據(jù)不同治療對象有明確的針對性。同樣，物理因子進行的神經(jīng)肌肉刺激訓(xùn)練，要注意部位、刺激強度、每次治療時間、療程安排及休息時間。

5.2規(guī)范治療過程 運動治療實施過程中要定時評定，及時調(diào)整治療方案，然后繼續(xù)實施，再評定、再實施，直至方案結(jié)束，達到預(yù)定康復(fù)目標為止。在評定中，要有疲勞耐受測試專項記錄，含運動強度和耐力兩方面。注意循序漸進，內(nèi)容由少到多，程度從易到難，運動量由小到大，分組練習，中間休息；持之以恒，運動療法大部分項目需要經(jīng)過一段時間后才能顯效，只有堅持治療才能積累治療效果。

5.3加強康復(fù)宣教 康復(fù)宣教不同于一般入院宣教。基礎(chǔ)疾病的藥物治療、手術(shù)治療是康復(fù)治療的基礎(chǔ)部分；根據(jù)康復(fù)治療中，運動治療（主動和被動）、物理因子治療、傳統(tǒng)推拿按摩、針灸治療、言語認知治療等等，都需要向患者進行\(zhòng)"患者須知\"的宣教；同時，針對康復(fù)治療療程長、見效慢、康復(fù)治療過程中可能出現(xiàn)的癥狀反復(fù)、可能遇到瓶頸或平臺期、原有疾病可能復(fù)發(fā)甚至發(fā)生新的危急情況的特點，需要對患者進行預(yù)先心理宣教，讓患者有克服急躁情緒的心理準備，以便全方位配合康復(fù)治療。要求分別從康復(fù)醫(yī)療（醫(yī)生角度）、康復(fù)治療（治療師角度）、康復(fù)護理（護士角度）、心理康復(fù)（心理咨詢或心理治療師）等多層次，全方位進行康復(fù)宣教。

5.4其他方面 合理的營養(yǎng)、可口的飲食、充足的睡眠、愉快的心情、和諧的關(guān)系、溫馨的環(huán)境、溫水浴、負氧離子吸入、按摩、心理調(diào)節(jié)、意念放松、音樂放松、贊美賞識、活動性休息等等因素都有助于減輕運動疲勞，有利于運動疲勞的恢復(fù)。

參考文獻：

[1]AsmussenE.MuscleFatigue.MedicineandScienceinSport.1979，11（4）∶313-321.

[2]陳立典.康復(fù)評定學[M].科學出版社，2010，4：233.

[3]Edwards R.H.T. Biochemical Bases of Fatigue in Exercise Performance： Catastrophe Theory of Muscular Fatigue. in H.G. Knuttgen et al： Biochemistry of Exercise[J].Human Kinetics Publishers，1983：1-28.

[4]KarlssonJ. Localized Muscular Fatigue.Role of Muscle Metabolism and Substrate Depletion[J]. Exercise and Sport Sciences Reviews，1980：1-42.

[5]MaclarenD.P.M， Gibson H. Billings M.P. et al， A Review of Metabolic and Physiological Factors in Fatigue[J].Exerciseand Sport Sciences Reviews，1989：29-66.

[6]趙松年，于允賢.突變理論及其在生物醫(yī)學中的應(yīng)用[J].科學出版社，1987：54 ～104.

[7] FittsR.H， Metzger J.M. Mechanisms of Muscular Fatigue[J].Poortmans J Principles of

Exercise Biochemistry，1988：212-229.

[8]馮煒權(quán).運動性疲勞和恢復(fù)過程與運動能力的研究新進展[J].北京體育學院學報，1993，16 （2）：17-29.

[9]侯麗娟，劉曉莉，喬德才.運動疲勞對大鼠紋狀體單胺遞質(zhì)含量及多巴胺受體表達的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2010，25（7）：639-642.

編輯/申磊