應用鎖定接骨板內固定治療跟骨關節內骨折

摘要：目的 探討鎖定接骨板治療跟骨關節內骨折的療效。方法 2007年2月～2012年3月應用鎖定接骨板治療并獲得隨訪的40例，男32例，女8例，年齡21～59歲，平均35.6歲；按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，患者在傷后7～13d內手術。結果 40例患者獲12～24個月的隨訪，平均17.5個月，骨折均獲愈合，愈合時間8～24w，平均12w，根據美國足踝外科協會與后足功能評分標準評估，優30例，良7例，一般3例。優良率92.5% 。結論 鎖定接骨板固定跟骨骨折內固定穩固、堅強，療效可靠，具有良好的遠期療效。

關鍵詞：跟骨骨折；內固定術；關節內骨折

中圖分類號： R683 文獻標識碼：B

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關節損傷[1]，以青壯年傷者最多，嚴重損傷易遺留傷殘，我科從2007年2月～2012年3月對跟骨關節內骨折行切開復位鎖定接骨板內固定治療40例患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例，男32例，女8例，年齡21～59歲，平均35.6歲；致傷原因：高空墜落傷28例，車禍傷12例；單足傷36例，雙足傷4例，6例患者合并其他部位骨折，患者入院后常規行跟骨側位，軸位X片，并做CT三維重建，骨折按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，19例跟骨前部骨折累及跟骰關節面，內固定物采用鎖定接骨板。

1.2術前準備及手術時機 傷肢墊高以便消腫，待腫脹消退，出現陽性的\"皮膚皺折征\"才進行手術，傷后7～13d內在氣壓止血帶控制下手術。

1.3方法 采用用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，單足取健側臥位，雙足取俯臥位，在跟骨外側做\"L\"形切口，切口始于外踝上3cm，腓骨后緣與跟腱連線的后1/3，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平再折向前至第五跖骨基底近側1cm，應注意在切口的縱向部分，腓腸皮神經在腓骨長肌腱的后緣，距外踝后側1～1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝與腓腸皮神經而居于中間。在切口的橫向部分，外踝尖與第五跖骨底的連線和切口相交處為腓腸皮神經的走行點。為避免損傷這些結構，切口近側應盡量貼近跟腱邊緣，遠側應盡量靠近足底。將包括腓骨肌腱和腓腸神經在內的全層軟組織瓣連同骨膜整塊向上掀起，可以清楚地顯露跟骨外側壁和后關節面，距骨頸及跟骰關節。用三枚克氏針分別鉆入腓骨遠端，距骨頸部和骰骨，將其彎屈以拉開皮瓣，顯露骨折，常可見跟骨后關節面外側骨折塊塌陷。為了充分顯露跟距關節和跟骨內側壁的骨折塊，常需將外側壁骨塊以及其后方的軟組織合頁為軸向外掀起，并用斯氏針打入跟骨結節以幫助向下向后牽引，用小的骨膜剝離器鈍性分離撬開骨折面，將關節面骨折塊抬起復位，克氏針臨時固定，C型臂X機透視骨折復位良好后，則以跟骨鎖定接骨板固定，分兩層縫合皮下、皮膚，傷口內置引流管一根。

1.4術后處理 應用抗菌素48h，傷口內引流管2～3d后撥出，術后盡早開始功能鍛煉。術后第1d開始腳趾功能被動鍛煉，術后第2d開始趾和踝的主動鍛煉，一般情況下，待X線片顯示骨折愈合即可扶雙拐部分負重，完全負重需2～3個月。

2 結果

本組40例獲得12～24個月的隨訪，平均17.5個月，采用美國足踝外科協會與后足功能評分標準評估，優30例，良7例，一般3例。優良率92.5%，本組病例全部一期愈合，無切口感染，無切口皮膚壞死。

3 討論

3.1手術時機和手術切口應注意的問題 跟骨骨折手術時機的選擇很重要。影響手術時機選擇的因素有多種，包括患者的全身情況、骨折為開放或閉合性、局部軟組織損傷程度、局部腫脹程度等因素綜合考慮，所有跟骨骨折都伴有不同程度的軟組織水腫，對腫脹嚴重的患者，必須等腫脹開始消退后再手術。傷后為盡快消除腫脹，一般要抬高傷肢，24h內冰敷，用繃帶敷料適當加壓包扎，對出現張力性水泡的患者待水泡愈合后再手術，一般等腫脹消退，出現陽性的\"皮膚皺折征\"才進行手術，在傷后7～13d內手術。在跟骨外側做\"L\"形切口，在切口的近端和遠端需保護腓腸神經以免損傷，將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣，皮瓣中包括腓骨肌腱和腓腸神經。采用不接觸技術暴露切口保護皮瓣，充分顯露骨折和距下后關節面。

3.2手術中骨折復位方法及內固定要點 跟骨外側壁顯露后，用一個小的骨膜剝離器插入到外側壁的骨折線內，向外側撬開外膨的跟骨外側壁，此處形成一個骨窗，可顯露塌陷或向前旋轉的跟骨后關節面。在復位前，首先需對跟骨進行牽引。若在復位時將跟骨結節向下向后牽引，可松動主要骨折塊，特別是后關節面骨折塊，使復位變得容易，并可有效地恢復B？觟hler角和跟骨長度，從而避免由于反復或粗暴的操作對骨質造成的進一步破壞，以盡量減少骨缺損的程度，增加固定的穩定性，并避免植骨[2]。牽引后，即可對骨折進行復位。用斯氏針打入跟骨結節向下向后向內牽引，糾正跟骨內翻，恢復B？觟hler角和跟骨長度，用克氏針臨時固定，再用小的骨膜剝離器鈍性分離撬開骨折面，將關節面骨折塊抬起復位，克氏針臨時固定，然后將外側壁復位。術中同時要注意恢復跟骨的高度、寬度B？觟hler角、恢復Gissane角，C型臂X機側位透視觀察中、后關節面和跟骰關節，同時觀察B？觟hler角和Gissane角是否充分恢復。軸位觀察跟骨短縮、跟骨增寬及跟骨內翻是否糾正[3]。骨折復位良好后，則以跟骨鎖定接骨板固定，，將接骨板放在跟骨外側壁，并遵循3點固定原理，即用螺絲釘固定跟骨丘部與載距突，跟骨前部和跟骨結節。鎖定接骨板固定后的跟骨骨折更穩定[4]。

3.3關于術中是否植骨 跟骨關節面和跟骨總體形態恢復后，可出現明顯的骨缺損，但對是否植骨或用骨替代物進行填充，意見不統一。多數學者認為跟骨以松質骨為主，血循環豐富，骨缺損處往往是骨質本身就稀疏的部位，植入的骨塊不穩定，常被壓入到骨質相當疏松的\"中立三角區\"，有時甚至會妨礙關節面的復位，且跟骨具有較強的骨愈合能力，因此除非有嚴重的骨缺損，多數情況下無需植骨[5]，本組病例均未植骨，骨折術后全部愈合。

3.4功能鍛煉 術后應盡早開始功能鍛煉，術后24h開始腳趾被動活動；48h開始腳趾和踝的主動活動，并逐漸加強，負重時間應根據內固定的可靠程度和X片結果確定，應盡早部分負重，以刺激遭受損傷或者有可能萎縮退化的跟墊，防止術后發生跟部疼痛。有臨床研究證實，術后跟部疼痛的發生與負重時間的早晚存在一定關系。一般情況下，待X線片顯示骨折愈合即可在雙拐輔助下部分負重，完全負重需要術后2～3個月。

綜上所述，我們認為對新鮮閉合跟骨骨折，嚴格的術前準備及手術時機的把握，細致無創的手術操作，良好的復位與固定，精心的術后管理，將減少各種并發癥的發生，取得滿意的臨床效果。

參考文獻：

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[2]俞光榮，Zwipp Hans.跟骨骨折的基礎與臨床[M].第1版.上海科學技術出版社，2008：153-154.

[3]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].第2版.上海科學技術出版社，2011：120-1126.

[4]楊成剛，王金偉，李維超.鎖定接骨板治療跟骨骨折關節內骨折[J] .實用骨科雜志，2012，5：461-463.

[5]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134-141.

編輯/哈濤