右美托咪啶復合舒芬太尼在鼾癥手術麻醉中的臨床觀察

摘要：目的 觀察右美托咪啶復合舒芬太尼在鼾癥手術圍麻醉期的臨床效果。方法 選擇鼾癥行懸雍垂腭咽成形術的患者48例，隨機均分為右美托咪啶復合舒芬太尼組（D組）和咪達唑侖復合芬太尼組（M組）?；颊呔捎面傡o鎮痛慢誘導經鼻盲探氣管插管， D組給予右美托咪啶復合舒芬太尼，M組給予咪達唑侖復合芬太尼，充分鼻咽喉部表面麻酔基礎上完成經鼻盲探氣管插管后，常規靜脈麻醉誘導和維持，術畢患者清醒、自主呼吸恢復好，拔除氣管導管后送回病房。記錄入室時（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）血流動力學變化，并對拔管后5、30、60min躁動程度及發生率、鎮靜狀態進行評估。觀察呼吸恢復、喚醒和拔管時間。結果 與麻醉前比較，M組在各時點的HR 、MAP明顯增快升高，D組無明顯變化，且兩組的差異顯著；兩組SpO2在T2均有降低，但均在正常范圍；SpO2在T3、T4均得到明顯改善，且D組較M組改善更明顯（P<0.05或P<0.01）。D組麻醉拔管期躁動發生率、躁動程度明顯低于M組；拔管后VAS、Ramsay評分低于M組；呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間也明顯短于M組（P<0.05）。結論 右美托咪定復合舒芬太尼無論在麻醉誘導插管期還是在麻醉恢復期均優于咪達唑侖復合芬太尼麻醉，是鼾癥手術中順利完成清醒鎮靜鎮痛經鼻盲探氣管插管及麻醉恢復期平靜拔除氣管導管較理想的麻醉方法之一。

關鍵詞：右美托咪啶；舒芬太尼；麻醉；鼾癥；懸雍垂腭咽成形術

鼾癥（即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的簡稱）行懸雍垂腭咽成形術（UPPP）[1]，手術刺激強，手術止血困難，氣道困難病例較多，合并癥亦偏多。無論麻醉誘導期氣管插管還是麻醉恢復期拔管危險性均較大，對麻醉管理也提出了極高要求[2]。本研究觀察α2受體激動藥右美托咪定復合舒芬太尼麻醉在鼾癥手術經鼻盲探氣管插管及麻醉恢復期拔管中的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經我院倫理委員會審查和批準，患者家屬簽署知情同意。選擇鼾癥UPPP患者48例，ASAⅠ或II級，均為男性，年齡25～55歲，體重75～112kg，平均86kg。隨機均分為右美托咪啶復合舒芬太尼組（D組）和咪達唑侖復合芬太尼組（M組）。

1.2方法 兩組患者麻醉前12h禁食、禁飲。麻醉前30min肌注阿托品0.5 mg。進入手術室后連續無創監測BP、HR、ECG、SpO2。開放上肢靜脈通路輸注乳酸鈉林格液。D組靜脈泵注右美托咪啶0.4ug/kg （10min）， 緩慢靜注舒芬太尼0.1μg/kg。M組緩慢靜注咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼1μg/kg。待患者達到鎮靜3級（嗜睡，呼之能應），用3%麻黃堿行插管側鼻腔準備，以1%丁卡因口咽部及環甲膜穿刺充分表面麻醉后，經鼻盲探氣管插管。插管成功后，丙泊酚、順式阿曲庫銨誘導行機械通氣，持續靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉。手術結束前30 min，D組給予舒芬太尼0.05μg/kg，M組給予芬太尼0.5μg/kg，手術結束前10 min停用麻醉藥，術畢患者清醒、自主呼吸恢復好（VT>5ml/kg，f>12bpm，吞咽反射活躍，停吸氧5min，SpO2>95%），拔除氣管導管后送回病房。

1.3觀察指標 記錄兩組患者入室時（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）的血流動力學變化，并對拔管后5 min、30 min、60 min的躁動程度、鎮靜狀態、躁動發生率進行評估。觀察呼吸恢復、喚醒和拔管時間。躁動及鎮靜評分：①躁動評分：0級，安靜合作，無躁動，無呻吟；1級，輕度煩躁，間斷呻吟；2級，中度躁動，持續呻吟，需固定上肢；3級，重度躁動及喊叫，試圖拔管，需外力按壓四肢。②Ramsay鎮靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態，喚醒不醒。

1.4統計分析 采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2結果

兩組患者在年齡、體重、身高、手術時間等方面均無統計學意義。

2.1與麻醉前比較 M組插管即刻、插管后5min的HR明顯增快， MAP明顯升高（P<0.01），拔管即刻、拔管后5min的HR、MAP增快升高（P<0.05），D組無明顯變化；與M組比較，兩組在插管即刻、插管后5 min及拔管即刻、拔管后5min的HR、MAP差異顯著（P<0.01）。與麻醉前比較，兩組插管后5min的SpO2均有降低，但均在正常范圍；兩組拔管即刻、拔管后5min的 SpO2均得到明顯改善，且D組較M組改善更明顯（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2D組麻醉拔管期躁動發生率、躁動程度均明顯低于M組（P<0.05），見表2。

2.3D組拔管后VAS、Ramsay評分均明顯低于M組，見表3。

2.4呼吸恢復時間、喚醒時間、拔管時間D組明顯短于M組（P<0.05），見表4。

3討論

鼾癥手術患者氣道困難病例較多，麻醉中常會出現氣管插管困難，有的甚至出現面罩通氣困難，并常伴有高血壓和心肌缺血＼勞損等。此類患者手術刺激強，手術部位的特殊，手術后可能存在再出血等嚴重并發癥，無論麻醉誘導期氣管插管還是麻醉恢復期拔管危險性均較大，對麻醉管理也提出了極高要求，麻醉危險性較大。麻醉一般不應采取快誘導方式，以采用充分鎮靜+表面麻醉+清醒經鼻氣管插管的方法為宜。手術臨近結束，應保持患者有一定深度的鎮靜鎮痛，較好地耐受保留氣管插管或呼吸道清理，拔管時避免掙扎、躁動、嗆咳。因此本研究將右美托咪啶復合舒芬太尼用于鼾癥手術圍麻醉期以觀察其臨床麻醉效果。

新型高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥右美托咪定具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制作用， 且無呼吸抑制。右美托咪定能有效抑制插管和拔管期應激反應，維持循環的穩定[3]。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，對u受體具有高度選擇性且結合力強，具有鎮痛強度大，分布迅速，極易通過細胞膜和血腦屏障并迅速在腦內達到有效濃度，鎮痛完全且起效快，同時其分布容積小消除半衰期短和清除率高，蘇醒迅速，恢復時間短，心血管功能穩定，小劑量反復給藥很少有蓄積作用， 應激反應的抑制作用強，在臨床麻醉中已廣泛使用，對意識恢復和氣管拔管時間均短于芬太尼[4]。右美托咪定與舒芬太尼復合應用于臨床，將會極大改善麻醉誘導和蘇醒質量。本研究也顯示右美托咪定復合舒芬太尼用于鼾癥手術麻醉，無論是麻醉誘導插管期保留患者自主呼吸、維持平穩血流動力學、為困難插管提供充足時間，還在麻醉恢復期提高麻醉蘇醒和拔管質量、降術后出血風險等方面明顯優于咪達唑侖復合芬太尼麻醉，是鼾癥手術中順利完成清醒鎮靜鎮痛麻醉經鼻盲探氣管插管及麻醉恢復期平靜順利拔管較理想的方法。

參考文獻：

[1]中華醫學耳鼻喉科分會， 中華耳鼻喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷依據和療效評定標準（杭州）[S].中華耳鼻喉科雜志，2002，37（4）：403-404.

[2]杭燕南.當代麻醉學[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?002：635.

[3]顧偉，顧小平，馬正良，等.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者麻醉恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（12）：1176-1178.

[4]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展[J].安徽醫藥，2011，15（3）：375-378.

編輯/申磊