21例股骨頸骨折不愈合治療研究

摘要：目的 通過調查研究股骨頸骨折閉合復位加壓螺紋內固定術后股骨頭壞死的發生率，從而探討引起股骨頭壞死的相關因素。 方法 針對烏蘇轄區2000年1月～2012年12月份期間來院患者接受閉合復位加壓螺紋內固定治療股骨頸骨折的患者進行隨訪調查，對資料進行回歸分析研究。結果 共隨訪患者97例，有21例患者發生股骨頭壞死，股骨頭壞死的發生率達 21.64%，發生股骨頭壞死的時間多在受傷后10～72個月內，未發生股骨頭壞死的76例患者調查時髂關節Harris評分均為77～99分。多因素回歸分析提示：骨折移位的程度，骨折復位質量與股骨頭壞死有相關性。結論 閉合復位加壓螺紋釘內固定治療股骨頸骨折效果顯著，股骨頭壞死的發生率與骨折移位的程度和骨折復位質量明顯相關。

關鍵詞：股骨頸骨折； 股骨頭壞死； 骨折移位程度； 骨折復位質量

股骨頸骨折是近年來外科臨床上常見的創傷性疾病，特別是近年來工農業現代化的發展，正在迅速上升，給人民的生活帶來極大的負面效應，同時股骨頸的骨折治療一直是一個難題，骨折的并發癥后遺癥多，使患者承受極大的醫療費用和后期工作勞動的致殘，因此近年來我們對股骨頸骨折的治療進行了探討研究，試圖找到一種最佳的治療方法，使患者達到最佳的治療效果，現將我們近年來治療股骨頸骨折預防股骨頭壞死的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2004年1月～2012年12月，我們共接診四肢骨折患者2398例患者，其中男性1379例，女性1019例，年齡17～93歲，； 其中股骨頸骨折患者128例，其中男性72例，女性56例，年齡25～93歲。

診斷標準：排除病理性骨折，術后感染并發股骨頭壞死者，排除長期酗酒者，有用激素藥物史者和骨折不愈合者以及切開復位內固定者。選擇①發病前有外傷史，或者年老體弱墜落史；②癥狀，患者髂部及（或者）下肢疼痛，不能站立，不能行走，活動時加劇，肢體功能障礙。③通過影像學的檢查，按X線表現分類為內收骨折和外展骨折，按骨折線部位分類，股骨頭下骨折的有49例，經股骨頸骨折的35例，股骨頸基底骨折33例，不完全骨折的8例，完全性骨折的97例，以完全正確性骨折的97患者作為隨訪對像。

1.2方法

1.2.1采用閉合復位加壓螺紋內固定治療股骨頸骨折的患者進行跟蹤隨訪調查研究。

1.2.2內固定的方法 閉合復位內固定病例中，用3枚加壓螺紋釘固定，方式有兩種，一種為\"品\"字形固定；另一種在前后位X線片顯示為從股骨頸上方至下方依次平行排列，在側位X線片顯示3枚固定釘均位于股骨頸中央。

股骨頸內側皮質不良，對合誤差>5mm，骨折斷端間隙>5mm。

2結果

2.1 股骨頭壞死的判斷 股骨頭壞死根據隨訪X線片，按照Steinberg股骨頭壞死分型方法確定[2]，共分為6型，Ⅰ型為核磁共振異常，Ⅱ型為出現股骨頭密度改變，Ⅲ型為新月征表現，Ⅳ型為股骨頭變扁，Ⅴ型為關節間隙變狹窄，髂臼相應改變，Ⅵ型股骨頭晚期髂關節退行變形改變。未發生股骨頭壞死患者采用Harris評分評價關節功能。

2.2 我們跟蹤隨訪患者共97例，左側股骨頸骨折的有51例，右側股骨頸骨折的46例。有21例患者發生股骨頭壞死，左側的13例，右側的9例，股骨頭壞死的發生率達 21.64%，發生股骨頭壞死的時間多在受傷后10～72個月內，其中13例發生創傷后15～24個月內，隨訪患者中有16例患者接受了全髂關節置換術。未發生股骨頭壞死的76例患者調查時髂關節Harris評分均為77～99分。

3討論

3.1股骨頸骨折閉合復位內固定術治療股骨頸骨折取得了較大的成功，使骨折不愈合發生率明顯下降，但是股骨頭壞死的發生率仍然達到 21.64%，在臨床上股骨頭壞死的實際發生率可能比我們研究統計資料還要高，這是因為隨訪資料入選嚴格，可能存在著偏差。

3.2通過我們統計資料的比較，回顧隨訪患者，我們認為發生股骨頭壞死的因素可能存在以下的因素①骨折時創傷的程度和血管神經損傷等合并癥有著直接或間接的關系。②骨折后復位的質量與股骨頭壞死的發生有著密切的關系，復位不滿意股骨頭的壞死發生率就高，復位滿意股骨頭壞死的發生率明顯降低，我們認為若股骨頸骨折復位后正側位X線片顯示骨折線未達到解剖復位，則骨折面承受的剪切力明顯增加，不利于骨折表面受損血管的重建，并且對合不良也防礙內部骨小梁的重塑，使骨折的不愈合，另外骨折固定后的穩定性對骨折的愈合也很重要③骨折后的位移程度與股骨頭的壞死也有明顯的關系，通過回顧性的對比觀察，我們認為股骨頸骨折后沒有移位的骨折，股骨頭的壞死發生的機率較少，股骨頸骨折后發生移位的骨折股骨頭壞死的發生率較高。④股骨頭壞死與手術方式也有關系，股骨頸骨折內固定方式很多，3枚空心加壓螺紋釘固定是目前廣泛應用的方法，我們認為3枚固定釘中1枚應該通過股骨矩和股骨外側皮對骨折起支撐作用較好，另外2枚位于股骨頸的前上方和后前方，這種\"品\"字形排列，可以提高固定后骨折的穩定性，更利于負重，從而加快骨折的愈合，減少股骨頸骨折后股骨頭的壞死。

參考文獻：

[1] 吳在德，等.主編.外科學[M].第7版.人民衛生衛生出版，2008.10.

[2]胡永成，主編.中華骨科雜志，2013，33（5）：526.

[3] Blomfeldt R，Tomkvist H ，Ponzer S，et al.Displaced femoral neck fracture：Comparison of primary total hip replacement with secondary replacement after failed internal fixation； a 2year followup of 84 patients[J].Acta Orthop，2006：77（4）：638643.

[4] Jorio R，Schwartz B，Macauly W.et al.Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons[J].J Arthroplasty，2006：21（8）：11241133.

[5] Kearon C.Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，23：122-130.[10]Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J].Injury，2002，33：33-39.編輯/許言