大面積腦梗死26例臨床分析

大面積腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，系頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞后導(dǎo)致該動脈供血區(qū)腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高；其起病急、進(jìn)展快、病情重，病死率、致殘率高，危害大。

1資料與方法

1.1一般資料 本組腦梗死病例26例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評定方法[1]。其中男15例，女11例，年齡為43～86歲，平均59.6歲。有高血壓病史17例，糖尿病史16例，心房纖顫史8例，高脂血癥史13例。

1.2臨床表現(xiàn) 活動中發(fā)病14例，靜態(tài)下發(fā)病12例，均為急性起病，表現(xiàn)為不同程度意識障礙12例、出現(xiàn)腦疝2例、頭痛5例、頭暈嘔吐6例、雙眼向病灶側(cè)凝視9例、言語障礙7例、肢體運(yùn)動障礙25例、應(yīng)激性潰瘍9例、肺部感染11例、心力衰竭1例、肢體抽搐2例。

1.3輔助檢查 發(fā)病后3 h內(nèi)頭顱CT 檢查2例，未顯示出病灶。6 h內(nèi)檢查7例，1例顯示額、顳、頂葉略低密度影，同時(shí)出現(xiàn)間接征象，即表現(xiàn)同側(cè)腦回消失，腦溝模糊，腦室受壓征象；6例只表現(xiàn)間接征象。24例在發(fā)病后24～36 h CT檢查病灶全部顯影（2例溶栓患者除外）。其中額顳頂葉4例，顳頂葉10例，枕葉并丘腦1例，頂枕葉3例，基底節(jié)區(qū)6例。中線移位、腦室受壓15例，合并出血性梗死5例。

1.4治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者全部住院治療，急性期積極給予甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水降顱壓并穩(wěn)定血壓， 其中發(fā)病6 h內(nèi)CT未顯示病灶的2例采用溶栓治療，部分選擇降纖、抗凝抗血小板聚集治療，同時(shí)活血化瘀改善微循環(huán)治療及腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用等內(nèi)科綜合治療，2例患者腦外科給以去骨瓣減壓術(shù)治療。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，積極對癥、防止并發(fā)癥處理。結(jié)果出院時(shí)進(jìn)步9例，顯著進(jìn)步6例，去皮層狀態(tài)2例，死亡4例，自動出院5例，經(jīng)電話隨訪證實(shí)死亡3例，總死亡率26.9%其中3例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染合并腎功能衰竭，1例死于心衰，所有存活患者均遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，大部分生活難以自理。

2討論

通過對本組26例患者的觀察分析，筆者總結(jié)大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)如下：①多為活動時(shí)起病， 起病急驟，發(fā)病年齡多在>50歲， 但現(xiàn)在有年齡下降趨勢。以高血壓、腦動脈硬化、糖尿病、心源性栓塞如房顫、風(fēng)心病等為主要原因。②大面積腦梗死主要表現(xiàn)有顱內(nèi)高壓癥狀及定位體征較明顯，臨床上主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語、以及不同程度的意識障礙， 幾乎所有患者均有一側(cè)肢體癱瘓， 有時(shí)易與腦出血混淆；早期CT掃描有時(shí)可見大腦中動脈高密度征和腦實(shí)質(zhì)早期改變征象，24～48 h后復(fù)查CT準(zhǔn)確地顯示大面積梗死灶的部位。③溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5 h或6 h[2]，如果患者無溶栓禁忌癥， 應(yīng)積極搶救缺血半暗帶，改善腦局部供血，減輕腦缺血損傷。本組2例采用尿激酶120萬單位靜滴，均取得較好療效，其中1例臨床癥狀明顯改善，出院后生活完全能自理，這可能與該患者行溶栓治療在發(fā)病3 h內(nèi)以及較年輕、無高血壓病史等有關(guān)。最新的美國指南指出，當(dāng)腦梗死患者的影像學(xué)檢查顯示大片（超過1/3大腦中動脈供血區(qū)域）低密度影時(shí)，不宜進(jìn)行溶栓治療。同時(shí)也推薦發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可以進(jìn)行動脈溶栓[3]。④大面積腦梗死易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，本組有5例發(fā)生出血性梗死占19.2%。其機(jī)制多數(shù)認(rèn)為與缺血區(qū)血管受損致通透性增加和再灌注損傷有關(guān)，當(dāng)然使用抗凝、抗血小板聚集、降纖、溶栓等藥物亦促進(jìn)了出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。因此，大面積腦梗死患者應(yīng)不用或慎用此類藥物。⑤本組資料顯示大面積腦梗死患者死亡率高達(dá)26.9%， 死亡原因早期常為腦疝，晚期常為各種并發(fā)癥。 早期積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓至關(guān)重要。可以選用脫水劑如甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。對心肺腎功能差的老年患者，減少甘露醇用量，可用速尿、甘油果糖等代替，有條件時(shí)可應(yīng)用白蛋白。對于藥物難以控制的腦水腫應(yīng)盡早去骨瓣減壓和壞死組織吸出術(shù)以防止腦疝形成。臨床研究顯示， 去骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗死腦水腫有效且有可能挽救生命[3]。本組有2例大面積梗死減壓術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，術(shù)后恢復(fù)較好。在積極控制腦水腫同時(shí)，應(yīng)積極防治各種并發(fā)癥，如肺部感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、多臟器衰竭等。尤其老年患者，更是如此，對于不能進(jìn)食者，應(yīng)早期鼻飼，加強(qiáng)支持營養(yǎng)，提高抵抗力。加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)吸痰、清理呼吸道，防止誤吸。經(jīng)常活動患肢、翻身拍背，預(yù)防肺炎、褥瘡等的發(fā)生。注意心肺腎等臟器功能監(jiān)測。⑤在大面積腦梗死的患者遺有不同程度的神經(jīng)功能缺損， 致殘率高， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。所以有條件者應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。

總之，大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，重在預(yù)防。一旦患病，應(yīng)早期診斷，對大面積腦梗死的治療，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用不同環(huán)節(jié)的各種方法或藥物，不斷調(diào)整藥物的種類與劑量，并在疾病的不同階段有所側(cè)重才是最佳選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-383.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：148-149.

[3]Edward C，Jeffrey L，Harold P，et a1.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healtllcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013.

編輯/肖慧