大面積腦梗死26例臨床分析

大面積腦梗死是神經內科常見病，系頸內動脈或大腦中動脈主干閉塞后導致該動脈供血區腦組織嚴重缺血缺氧，引起腦水腫、顱內壓增高；其起病急、進展快、病情重，病死率、致殘率高，危害大。

1資料與方法

1.1一般資料 本組腦梗死病例26例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準及評定方法[1]。其中男15例，女11例，年齡為43～86歲，平均59.6歲。有高血壓病史17例，糖尿病史16例，心房纖顫史8例，高脂血癥史13例。

1.2臨床表現 活動中發病14例，靜態下發病12例，均為急性起病，表現為不同程度意識障礙12例、出現腦疝2例、頭痛5例、頭暈嘔吐6例、雙眼向病灶側凝視9例、言語障礙7例、肢體運動障礙25例、應激性潰瘍9例、肺部感染11例、心力衰竭1例、肢體抽搐2例。

1.3輔助檢查 發病后3 h內頭顱CT 檢查2例，未顯示出病灶。6 h內檢查7例，1例顯示額、顳、頂葉略低密度影，同時出現間接征象，即表現同側腦回消失，腦溝模糊，腦室受壓征象；6例只表現間接征象。24例在發病后24～36 h CT檢查病灶全部顯影（2例溶栓患者除外）。其中額顳頂葉4例，顳頂葉10例，枕葉并丘腦1例，頂枕葉3例，基底節區6例。中線移位、腦室受壓15例，合并出血性梗死5例。

1.4治療與轉歸 本組患者全部住院治療，急性期積極給予甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水降顱壓并穩定血壓， 其中發病6 h內CT未顯示病灶的2例采用溶栓治療，部分選擇降纖、抗凝抗血小板聚集治療，同時活血化瘀改善微循環治療及腦細胞活化劑的應用等內科綜合治療，2例患者腦外科給以去骨瓣減壓術治療。同時加強護理，積極對癥、防止并發癥處理。結果出院時進步9例，顯著進步6例，去皮層狀態2例，死亡4例，自動出院5例，經電話隨訪證實死亡3例，總死亡率26.9%其中3例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染合并腎功能衰竭，1例死于心衰，所有存活患者均遺留神經功能缺損癥狀，大部分生活難以自理。

2討論

通過對本組26例患者的觀察分析，筆者總結大面積腦梗死的臨床特點如下：①多為活動時起病， 起病急驟，發病年齡多在>50歲， 但現在有年齡下降趨勢。以高血壓、腦動脈硬化、糖尿病、心源性栓塞如房顫、風心病等為主要原因。②大面積腦梗死主要表現有顱內高壓癥狀及定位體征較明顯，臨床上主要表現為頭痛、嘔吐、失語、以及不同程度的意識障礙， 幾乎所有患者均有一側肢體癱瘓， 有時易與腦出血混淆；早期CT掃描有時可見大腦中動脈高密度征和腦實質早期改變征象，24～48 h后復查CT準確地顯示大面積梗死灶的部位。③溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5 h或6 h[2]，如果患者無溶栓禁忌癥， 應積極搶救缺血半暗帶，改善腦局部供血，減輕腦缺血損傷。本組2例采用尿激酶120萬單位靜滴，均取得較好療效，其中1例臨床癥狀明顯改善，出院后生活完全能自理，這可能與該患者行溶栓治療在發病3 h內以及較年輕、無高血壓病史等有關。最新的美國指南指出，當腦梗死患者的影像學檢查顯示大片（超過1/3大腦中動脈供血區域）低密度影時，不宜進行溶栓治療。同時也推薦發病6 h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可以進行動脈溶栓[3]。④大面積腦梗死易發生出血轉化，本組有5例發生出血性梗死占19.2%。其機制多數認為與缺血區血管受損致通透性增加和再灌注損傷有關，當然使用抗凝、抗血小板聚集、降纖、溶栓等藥物亦促進了出血轉化的發生。因此，大面積腦梗死患者應不用或慎用此類藥物。⑤本組資料顯示大面積腦梗死患者死亡率高達26.9%， 死亡原因早期常為腦疝，晚期常為各種并發癥。 早期積極控制腦水腫、降低顱內壓至關重要。可以選用脫水劑如甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。對心肺腎功能差的老年患者，減少甘露醇用量，可用速尿、甘油果糖等代替，有條件時可應用白蛋白。對于藥物難以控制的腦水腫應盡早去骨瓣減壓和壞死組織吸出術以防止腦疝形成。臨床研究顯示， 去骨瓣減壓手術治療大面積腦梗死腦水腫有效且有可能挽救生命[3]。本組有2例大面積梗死減壓術后轉入我科，術后恢復較好。在積極控制腦水腫同時，應積極防治各種并發癥，如肺部感染、營養不良、電解質紊亂、多臟器衰竭等。尤其老年患者，更是如此，對于不能進食者，應早期鼻飼，加強支持營養，提高抵抗力。加強呼吸道管理，及時吸痰、清理呼吸道，防止誤吸。經常活動患肢、翻身拍背，預防肺炎、褥瘡等的發生。注意心肺腎等臟器功能監測。⑤在大面積腦梗死的患者遺有不同程度的神經功能缺損， 致殘率高， 嚴重影響患者生活質量。所以有條件者應早期進行康復治療。

總之，大面積腦梗死病情兇險，重在預防。一旦患病，應早期診斷，對大面積腦梗死的治療，應聯合應用不同環節的各種方法或藥物，不斷調整藥物的種類與劑量，并在疾病的不同階段有所側重才是最佳選擇。

參考文獻：

[1]全國第四屆腦血管病學術會議. 各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29：379-383.

[2]中華醫學會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：148-149.

[3]Edward C，Jeffrey L，Harold P，et a1.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healtllcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013.

編輯/肖慧