慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及其影響因素研究

摘要：慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是指在慢性原發(fā)性心肌病變、心室因長期壓力或者容量負荷過重的基礎(chǔ)上，使心肌收縮力減弱、心排血量減少，不能滿足組織正常代謝需要一種綜合征[1]，是各種心臟疾病的終末階段，隨著社會年齡結(jié)構(gòu)的改變和冠心病發(fā)病率的上升，慢性心力衰竭的發(fā)病率也在逐年上升，成為21世紀人類健康的重大挑戰(zhàn)之一。以往大部分關(guān)于心衰的研究中，多以病死率作為患者研究終點。它的治療目標主要是控制病情進展、減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。CHF患者生活質(zhì)量是近年來評價CHF關(guān)于治療效果和病程的新指標，并已被作為CHF臨床研究重點之一。目前關(guān)于生活質(zhì)量的研究多以量性研究為主，揭示了影響因素的同時，忽視了患者的真實感受。質(zhì)性研究在各領(lǐng)域的廣泛運用給慢性心衰患者的生活質(zhì)量評價提供了新方式和可能[2]。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；質(zhì)量；研究

1國外質(zhì)性研究及CHF的研究現(xiàn)狀

國外護理領(lǐng)域開展質(zhì)性研究已有一定歷史，無論從臨床護理、護理教育、還是護理管理方面均取得較大進展。臨床護理質(zhì)性研究主要以護理實踐為基礎(chǔ)，采取多學科融合，發(fā)揮質(zhì)性研究的作用，揭示護理實踐活動中現(xiàn)象后面的本質(zhì)和內(nèi)涵，研究的課題涉及護理相關(guān)和專業(yè)問題的諸多方面，成效卓然。

隨著生活改變的變化過程美國瑞典我國臺灣等國家和地區(qū)護士所作的《ICU中臨床護理專家的特點》、《未婚母親孕期生活經(jīng)歷的研究》等均是將質(zhì)性研究應(yīng)用在護理專業(yè)各個領(lǐng)域的成果[3]。據(jù)統(tǒng)計，心力衰竭的存活率仍然很低，死亡率依舊居高不下，每份死亡證明中就有與心力衰竭有關(guān)[4]。心功能級別越差的患者，病情越嚴重，活動能力越差，失能癥狀越明顯，對生活的影響越大，故生活質(zhì)量就越差，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5]。

2國內(nèi)關(guān)于CHF患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

2.1CHF的流行病學 2003年進行的中國心力衰竭流行病學調(diào)查，在全國10個省市中在35～74歲人群中，心衰患病率為0.9%；而楊毅寧等對新疆地區(qū)2007年至2009年的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，該地區(qū)35歲以上成人居民中，心衰患病率為1.26%；而隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升！心衰正在成為我國心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題[6]。國內(nèi)心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究偶有報道，但質(zhì)性研究的成果少見，生活質(zhì)量的概念對許多醫(yī)護人員而言仍是模糊的。

2.2質(zhì)性研究發(fā)展現(xiàn)狀 質(zhì)性研究在國內(nèi)護理發(fā)展相對滯后，但近年來護理學專業(yè)人員開始認識到質(zhì)性研究在護理專業(yè)領(lǐng)域研究中的地位和作用并嘗試運用。目前，質(zhì)性研究更多的被運用于調(diào)查護理領(lǐng)域中服務(wù)對象對護理的需求認知、對護理問題的意見和看法，探討人生活態(tài)度和心理歷程，使用對象多為腫瘤患者、移植受者及慢性病患者。老年慢性病患者主要照顧者的生活質(zhì)量是一個值得社區(qū)護理關(guān)注的問題護理人員不僅要關(guān)注患者本身更要關(guān)注其照顧者所承受的負荷重視通過利用社會支持來豐富社區(qū)護理的內(nèi)涵為患者照顧者從身心各方面提供實際的幫助從而改善其生活質(zhì)量[7]。主要旨在了解患者、患者家屬、護士在某一情境或\"生活世界\"中的生活體驗[8]。

2.3CHF患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素 CHF導致患者體力勞動和自理活動受到限制，并出現(xiàn)焦慮及情緒低落等嚴重的生理、心理功能紊亂，造成患者生活質(zhì)量下降[9]。一項對社區(qū)居民的大規(guī)模調(diào)查顯示，慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量低于任何其他心血管疾病和慢性支氣管炎、支氣管擴張、關(guān)節(jié)炎、抑郁等慢性病患者。

3生活質(zhì)量及評估工具

3.1生活質(zhì)量的評價的重要性 生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，被廣義理解為人類生存的自然、社會條件的優(yōu)劣狀態(tài)，其內(nèi)容包含國民收入、健康、教育、營養(yǎng)、環(huán)境、社會服務(wù)與社會秩序等方面。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量日益受到社會的重視。美國FDA（食品藥品管理局）提出，對疾病的治療必須從存活率的提高和生活質(zhì)量的改善兩方面來評價。因此，對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量進行評估具有現(xiàn)實意義。通過調(diào)查，可以探討影響生活質(zhì)量的因素，從而進一步明確護理工作重點，為改進護理措施提供依據(jù)。

3.2目前評估生活質(zhì)量常用工具 對慢性心力衰竭患者進行生活質(zhì)量評價不僅可用于臨床治療策略的篩選及優(yōu)化，而且對指導患者康復(fù)治療，評估預(yù)后、健康教育等方面均具有重要的作用[11]。常用的普通生活質(zhì)量量表有疾病影響程度量表（SIP）、簡短表格36（SF-36）、簡短表格12（SF-12）、諾丁漢健康問卷（NHP）和完好狀態(tài)量表（QWB）等；疾病特異生活質(zhì)量量表有明尼蘇達心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHF）、美國堪薩斯誠心肌病患者生存質(zhì)量表（KCCQ）、嚴重心力衰竭生活質(zhì)量問卷（QOL-SHF）和慢性心力衰竭患者問卷（CHFQ）等。其中明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷是目前國際上用于慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量評價最為常用的一個工具之一。臨床實際應(yīng)用時，研究者常根據(jù)不同的研究目的選擇相應(yīng)的量表[12]。

運用不同的方法確定研究問題、測量研究變量、分析資料，可以彌補單一方法的缺陷。對生活質(zhì)量的研究更是如此，以質(zhì)性研究為主，量性研究為輔的方法可以更加全面理解患者的生活質(zhì)量水平[13]。

4慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及其影響因素

CHF作為各種心臟疾病的終末階段，是一種常見病，嚴重威脅患者健康。高昂的醫(yī)療費用、疾病的反復(fù)發(fā)作及就醫(yī)也給患者帶來了諸多不便。無論是在生理還是心理上，患者的生活質(zhì)量均明顯低于那些由于其他病因而誘發(fā)心衰的患者的生活質(zhì)量。

4.1一般性影響因素 據(jù)已有的研究結(jié)果顯示，影響CHF患者生活質(zhì)量的一般因素包括年齡、性別、社會角色等。國內(nèi)一項研究結(jié)果為患者的生活質(zhì)量得分為（45.47±26.10）分，患者的心功能級別、自我效能、住院次數(shù)、自我護理行為、年齡是其影響因素[14]。有國外研究者發(fā)現(xiàn)，女性在生理功能方面的生活質(zhì)量低于男性，認為是因為女性在家庭生活承擔了更大家務(wù)勞動，心衰的發(fā)生必然導致了她們不能再像發(fā)病前那樣操持家中一切，自我效能受到影響，生活質(zhì)量必然降低[15]。對CHF患者而言，體力勞動者的生活質(zhì)量下降的危險是腦力勞動的2.4倍，經(jīng)濟水平低、自費醫(yī)療者生活質(zhì)量下降的危險性大。此外，Riegel等專門針對不同文化背景及種族的心力衰竭患者進行研究發(fā)現(xiàn)，種族和文化背景也會是影響CHF患者生活質(zhì)量的重要因素[16]。

4.2自我管理和認知相關(guān)因素 CHF患者的自我管理能力對疾病的治療和患者生活質(zhì)量有顯著的影響。有效的自我管理可顯著改善其生活質(zhì)量，即患者自我管理能力越強，其生活質(zhì)量就越高，反之，其生活質(zhì)量明顯下降。此外由于患者年齡、文化程度、生活條件等不同，對心力衰竭相關(guān)知識接受程度及方式不同，文化程度高、年齡較低、或者生活條件好的患者獲取相關(guān)疾病知識較多，生活質(zhì)量較高；反之，其生活質(zhì)量較低。另外性格開朗，對疾病態(tài)度樂觀的患者生活質(zhì)量較高[17]。

4.3社會家庭因素 患者作為一個人，必定生活在一定的社會環(huán)境中，社會家庭的支持對其生活質(zhì)量的影響是不言而喻的。社會醫(yī)療水平的高低、就醫(yī)環(huán)境的優(yōu)劣及家庭經(jīng)濟水平好壞都對個人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。來自家庭方面的情感支持對所有患者至關(guān)重要。此外經(jīng)濟條件對CHF患者的影響也十分重要。

5研究空間探討

5.1護理質(zhì)性研究空間 質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具在自然情境下采用多種收集資料的方法對社會現(xiàn)象進行整體性探究。隨著中西文化交流的不斷深入，質(zhì)性研究在中國護理領(lǐng)域不斷增加，應(yīng)重視其結(jié)果在護理實踐中的應(yīng)用。護理學的研究以人為中心，在深度方面要研究從胚胎期到生、老、病、死的護理，在廣度方面要研究所有影響人體健康的因素，尤其護理活動還受到社會、文化等的影響，致使護理研究的內(nèi)容十分復(fù)雜且具有相對性，而不是絕對化的、簡單化的，不是單純在實驗室通過量化的指標就可完成的。因此，質(zhì)性研究在護理領(lǐng)域的應(yīng)用，具有很大空間。

5.2CHF質(zhì)性研究意義 慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量在慢性病的治療上，醫(yī)學界逐漸從用病死率來衡量治療效果的模式上逐步轉(zhuǎn)化為重視患者的生活質(zhì)量。干預(yù)患者護理后生活質(zhì)量均有提高，與護理干預(yù)前相比差異具有P<0.05。系統(tǒng)的護理干預(yù)措施能夠明顯改善，慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)質(zhì)性研究在醫(yī)學上的運用并未十分成熟，在護理領(lǐng)域也處于起步、成長階段，與國際上還有一定的差距。與量性研究相比，質(zhì)性研究的最大特點是\"具有強烈的人文關(guān)懷和平民意識\"，在自然情境下對個人的生活世界以及社會組織的日常運作進行探究，提倡研究者對研究情景的參與，直面實事，與研究對象共情，對他們的生活故事和意義構(gòu)建作出\"解釋性理解\"。鑒于質(zhì)性研究這些特點，采用該方法，可以填補國內(nèi)關(guān)于心衰患者生活質(zhì)量質(zhì)性研究方面的不足，試圖揭示心衰患者生活質(zhì)量的深層影響因素，為醫(yī)護人員提供一些診療護理依據(jù)。在充分考慮患者較高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，衡量利弊，更全面的為CHF患者擬定個性化治療護理方案。

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編輯/許言