血液透析聯合血液灌流治療毒菌中毒合并腎衰的護理體會

摘要：目的 觀察血液透析聯合血液灌流治療的毒菌中毒患者的臨床效果及總結救治護理體會。方法 采用血液透析（HD）與血液灌流（HP）聯合的治療方法；制定行之有效的護理措施。結果 患者治療過程順利，病情平穩，效果良好。結論 對毒菌中毒的患者進行HD聯合HP治療時進行恰當護理可取得良好的效果。

關鍵詞：血液透析；血液灌流；毒菌中毒；腎衰；護理體會

毒菌因其外觀與可食用無毒野生菌相差無異，易被誤采食而中毒，中毒后臨床表現多樣，易快速合并急性腎臟損害。我院自2009年7月～2012年10月共收治毒菌中毒合并急性腎衰患者共9例，采用HD聯合HP治療，加上常規內科治療和精心護理，獲得滿意療效。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年7月～2012年10月共收治的毒菌中毒合并腎衰患者9例，其中男性3例，女性6例，年齡30～56歲，所有患者均因采食野生磨菇后發病就診，既往均無慢性腎臟病病史。發病時間為食用后1～4d，臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，少尿或者無尿，嚴重者呼吸困難、煩燥、意識障礙等。

1.2方法 入院后在常規治療的基礎上加用HD聯合HP治療。①常規治療方法：洗胃、利尿、預防嚴重水鹽電解質酸堿平衡紊亂、休息、優質低蛋白高熱量飲食、改善微循環及對癥處理。②同時采用HD聯合HP進行血液凈化治療，用艾貝爾雙腔中心靜脈導管右頸內靜脈插管建立血管通路，采用金寶AK96血液透析機，貝朗LOPS15血液透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生產的HA330型樹脂灌流器，將樹脂灌流器串連在透析器前。先用5%葡萄糖液500ml沖洗灌流器和管路，速度為100～200ml/min，再用2500ml肝素生理鹽水（500ml內加20mg肝素）沖洗，需用手輕拍轉動灌流器，排除氣泡，再用500ml肝素生理鹽水（內加100mg肝素）沖洗并靜置30min，以保證充分肝素化，最后再用500ml生理鹽水沖洗干凈。沖洗完畢關閉所有通道，透析機調整到透析狀態時，將灌流器置于相當于患者心臟水平的位置，按血流方向垂直固定在支架上，設置透析參數上機，治療時間為2h，血流量為180～220ml/min，透析液流量500ml/min。碳酸氫鹽透析，肝素鈉抗凝，毒菌中毒患者往往處于高凝狀態，肝素用量比普通透析要高。首劑肝素按1.0～2.0mg/kg體重，追加量10～15mg/h，治療結束前30min停用肝素。

2 結果

9例患者中8例腎功能恢復正常，痊愈出院。1例腎臟損害不可逆轉致尿毒癥轉門診規律透析治療。

3 觀察與護理

3.1 及時良好的溝通 做好護患溝通，及時行血液凈化治療，因該類患者為中毒所致急性腎功能衰竭，腎功能恢復情況與是否積極治療有明顯正相關。關于血液凈化治療時機選擇，符合急性腎功能衰竭血液透析治療指證的患者均可以行HD聯合HP治療。急性腎功能衰竭血液透析治療適應癥，根據最新理論，急性腎功能衰竭一經診斷明確，原則上盡早透析及預防性透析，毒菌中毒合并急性腎功能衰竭患者一經診斷明確，同樣應該盡早透析及預防性透析治療，避免嚴重系統器官并發癥發生。

3.2 嚴密觀察患者病情變化 患者病情變化的觀察，包括透析中的觀察，及透析結束后可能發生與透析相關情況的持續觀察。透析中的觀察包括生命體征、意識變化、瞳孔反應等，保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物過多的昏迷患者，應將頭側向一邊，并及時清除口腔、鼻腔分泌物，防止分泌物誤入氣管[1]。觀察患者有無心悸、胸悶等特殊不適，特別是首次透析時注意有無首次使用綜合征，以及應用灌流器有無過敏反應等發生的可能。透析后的觀察包括有無透析失衡綜合征等可能，以及患者疾病本身恢復情況的觀察，包括尿量、血壓、腎功指標以及患者主觀感覺等情況。

3.3深靜脈導管的護理 治療前檢查導管是否固定、縫針處有無脫落及局部有無滲血腫，操作過程中應嚴格遵循技術原則，預防導管的并發癥，包括預防導管內血栓形成、管周出血、導管周圍感染及導管感染、導管脫落等。

3.4防止體外循環凝血 凝血發生的常見原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，HD聯合HP治療時，灌流器應置于透析器之前，以免血液經透析器脫水后，血液濃縮，使血液阻力增大。導致灌流器凝血。治療中應注意觀察血流量及靜脈壓、動脈壓等各透析參數的變化，并隨時調整。治療過程中隨時觀察動、靜脈壺壁濾網有無凝血塊和顏色變深，并根據循環情況及患者全身情況調節血泵轉速和增加肝素鈉用量，保證血液灌流器和透析器不凝血[2]。必要時更換灌流器及透析管路。

3.5心理護理 毒菌中毒合并急性腎衰患者的心理表現常為焦慮、擔心或抑郁，甚至恐懼，患者擔心治療不當會發展成尿毒癥，永久透析。應根據患者的心理狀態及個性特征，給予不同的心理護理，消除患者的恐懼心理， 給患者以安慰和指導， 使其有安全感和信任感， 以主動配合治療。同時作好患者家屬的工作，說明道理，穩定情緒，多給患者精神上的安慰支持。并做好相關食物中毒的健康教育工作[3]。

3.6 防止反跳 有些患者中毒量大，HP、HD聯合治療雖能使血液中毒物的濃度降低，但脂肪組織中的毒物還在釋放，為防止反跳，可在次日繼續HP聯合HD及HDP治療[4]。如有條件，應在灌流前后采血做毒物、藥物濃度的測定。

4討論

本院聯合HD和HP，并通過以上的護理措施救治毒菌中毒患者，效果較佳，患者的生命體征平穩，情緒穩定，積極配合治療，療效滿意。HP是臨床上一種非常有效的凈化治療，尤其在害死藥物及毒物中毒方面，是臨床上搶救中毒患者行之有效的方法，它是將患者的血液引出體外經過灌流器，通過灌流器中的樹脂的吸附作用清除人體內的內源性和外源性毒物，達到凈化血液的目的 [5] 。HD是將患者的血液引出體外，透析器與透析管路連接，利用彌散的方式，清除體內多余的水分和水溶性小分子毒素，維持人體的電解質平衡。HD與HP聯合應用，優勢互補，協同增效。HD聯合HP，在清除水溶性小分子毒素的同時，利用血液灌流器把分子量大、與蛋白質結合能力強的毒素吸附清除，可以快速、有效地把代謝產物透出清除，維持水、電解質和酸堿度平衡，從而提高療效，降低死亡率。

參考文獻：

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[6]Kimmel PL， Varela MP， Peterson RA， et al. Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients： effects of duration of ES-RD and diabetes mellitus[J].Kidney Int， 2000， 57（3）： 1141.編輯/許言