人工血管旁路移植術治療下肢動脈缺血27例臨床分析

摘要：目的 探討人工血管旁路移植術治療下肢動脈缺血的臨床效果。方法 回顧性分析27例經人工血管旁路移植手術治療下肢動脈缺血患者的臨床資料，對其術前及術后患者癥狀、體征及踝/肱指數以及CTA檢查結果，進行比較和分析。結果 所有患者肢體癥狀與體征明顯改善，術后24～48 h內肢體遠端皮溫明顯升高。術后檢查患者踝/肱指數（0.63±0.19）較術前（0.35±0.13）明顯提高，P<0.05有顯著性差異。術后所有患者CTA檢查，發現移植血管管腔通暢，患側下肢血供改善。結論 人工血管旁路移植術能有效改善下肢動脈血液循環通路，解除患者病痛，手術注意結合患者情況，個體化治療。

關鍵詞：人工血管；旁路術；下肢動脈缺血

外周動脈狹窄與閉塞引發嚴重的下肢動脈缺血甚至遠端潰瘍或壞死，常見原因有動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病等，有時繼發于外傷，給患者生活帶來很大痛苦；傳統保守治療失敗后采取血管移植術，我科自2009年9月～2013年12月應用人工血管旁路移植術治療下肢動脈缺血患者共27例，效果良好，今就其臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者男21例，女6例，年齡55～83歲，平均72.6歲。病史1個月～3.6年，平均17月。根據Fontaine缺血分期將患者分類，其中Ⅱ期間歇性跛行50～200m13例；Ⅲ期靜息痛23例；Ⅳ期肢體遠端破潰及壞死10例，其中足跟及足底潰爛各1例，余8例均為足趾壞疽。患者合并高血壓18例，冠心病7例，糖尿病15例，腦梗死12例。術前踝/肱指數0～0.42（0.35±0.13）。

1.2方法

1.2.1術前檢查 所有患者術前化驗室檢查：血常規、尿常規、血凝、血生化；輔助檢查：心電圖、胸腹透等；輔助檢查：下肢彩色多普勒檢查、全身CT血管造影（CTA），部分患者核磁共振血管造影（MRA），明確病變部位及程度。17例患者存在髂動 脈重度狹窄或閉塞，21例患者股淺動脈長段或多節段的閉塞或重度狹窄，7例病變累及小腿動脈，動脈壁毛糙、增厚，多數可見斑塊形成，1例患者小腿遠端動脈均顯影差，1例患者為骨盆骨折髂總動脈斷裂。

1.2.2材料 為德國貝朗公司生產的外帶支撐環膨體聚四氟乙烯（ePTEE）人工血管，直徑6～8 mm，長度45～70 cm，吻合線為美國戈爾公司生產的專用人工血管縫合線。

1.2.3旁路移植手術方法 ①髂動脈閉塞行主-股動脈旁路術3例，髂-股動脈旁路1例，股-股動脈旁路3例，其中髂動脈狹窄者給予腔內成形或球囊擴張術；②股淺動脈閉塞者行股-腘動脈旁路術17例；③髂動脈斷裂者行股-股動脈旁路術1例；④復合病例髂總、股淺、小腿動脈閉塞及狹窄者行股-股、股-腘動脈序貫旁路術2例。小腿遠端動脈流出道狹窄者給予球囊擴張，其中1例遠端流出道動脈內纖維條索狀組織貫穿。

1.3術后治療 術后患者常規給予抗生素，低分子肝素應用10～12 d，靜脈點滴肝素鈉3 d劑量控制為0.4 U入500 mL生理鹽水中，滴數為15滴/min。出院后口服華法令并檢測凝血酶原時間已調整用藥。同時積極控制血壓、血糖、血脂，降低動脈硬化易患因素。患者創面術后換藥，對于干性壞疽足趾術中不予截除，待下肢血運改善后自行脫落愈合。

1.4統計學分析 所有結果采用均數±標準差（x±s）表示，用SPSS 13.0統計軟件對患者術前與術后踝/肱指數進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組病例治療均獲成功，27條肢體癥狀與體征明顯改善，患者術后當日夜靜息痛緩解，術后24～48 h內肢體遠端皮溫明顯升高。術后檢查患者踝/肱指數（0.63±0.19）較術前（0.35±0.13）明顯提高，術后患肢創面愈合，所有患者術后CTA檢查，發現移植血管管腔通暢，患側下肢血供改善。本組病例均獲隨訪，其中2例術后出現切口淋巴漏，經換藥切口愈合；1例感染，為糖尿病患者，術后換藥創面愈合，3 w后患肢溫度下降，靜息痛出現，復查血管閉塞，給予介入治療取栓，血管再通。患者術后隨訪最長4年，給予彩超檢查，血管仍通暢；隨訪最短時間2個月；2例分別于術后7個月和19個月發現人工血管閉塞，行人工取栓，血管再通；1例患者于術后2年死于心力衰竭。術后2年平均血管通暢率為88.9%。

3討論

慢性下肢動脈缺血可以導致肢體遠端血供障礙，導致患肢疼痛、破潰，甚至壞死，傳統治療方式采用的是中藥或中西藥或中西醫結合進行治療，但是效果均不理想[1]，目前治療該疾病的方法有外科血管移植及介入腔內治療，血管腔內介入治療適用于大中動脈的短段狹窄或閉塞病變[2]；針對血管移植材料有人工血管及自體血管組織，自體大隱靜脈被認為是最理想的動脈移植材料，但有時由于各種原因如已被切除、患者不能耐受過長時間手術或者自體血管長度不夠不能被選用，所以人工血管就成了替代的移植材料。

3.1針對手術方法的選擇，目前手術方式有二 ①解剖途徑術式就是指主-股動脈旁路術和髂-股動脈旁路術、股-腘動脈旁路術，該術式符合正常人體解剖及血流動力學結構，遠期通暢率較高，本組解剖途徑手術患者目前隨訪時間較短，最長為4年，目前血管通暢，暫時無移植血管閉塞病例，有待于遠期隨訪。由于此類手術創傷較大，對年老體弱、全身狀態較差者有相當風險，本組入選病例主要患者為年齡偏小，合并基礎病癥狀較輕者，術前評估患者能耐受手術治療。②解剖外途徑術式就是指腋-股動脈轉流術及股-股動脈轉流術，適合高危老年患者；此術式入選病例患者為年齡>70歲，合并心腦肺腎重要器官病變，原則解剖外途徑的術式是合適的，在此手術前必須了解患者健側股動脈的情況，了解股動脈有無狹窄，如有狹窄給予球囊擴張或腔內成形書術，再行血管轉流術。該術式主要并發癥為人工血管血流不暢[3]，術中注意盡量讓人工血管符合生理狀態，避免血管移植物扭曲成角，形成血栓，導致手術失敗。

3.2手術要點 ①無論解剖旁路術還是解剖外旁路術，治療效果上取決于遠端流出道及手術前肢體的情況[4]，所以術前首先了解流出道是否通暢，手術時先探查遠端血管，若管腔完好，則說明流出道通暢，本組手術中1例患者遠端流出道動脈內纖維條索狀組織貫穿，術中給予內膜剝脫，同時應用取栓導管擴張，術后血管造影可見肢體遠端動脈血供改善，患者術后靜息痛消失，目前患者術后13個月，隨訪血管仍通暢。②對于解剖外途徑手術，注意手術時橫跨兩股動脈的人工血管盡量符合生理狀態，健側即流入道吻合口高于流出道吻合口，吻合口位于股動脈的內側，注意吻合角度，避免血管扭曲。③有文獻報道動脈周圍游離本身可導致一定程度的內膜增生，所以術中操作盡量縮短游離動脈的長度[5]。④對于跨關節血管移植，注意應用戴支撐環的人工血管，可以避免血管扭曲變形。

3.3并發癥分析 術后早期吻合口狹窄多為操作不當，而術后晚期的吻合口狹窄多為吻合口內膜增生所致[6]。本組病例中1例患肢3 w后出現人工血管血栓形成，血管閉塞，給予介入治療取栓，血管再通；2例分別于術后7個月和19個月發現人工血管閉塞，行人工取栓，血管再通。移植物感染為致命并發癥，本組1例患者感染，為糖尿病患者，所以注意患者圍手術期的抗感染治療，同時控制基礎合并癥。患者術中肝素化及術后抗祛聚治療也十分關鍵。

4結論

綜上所述，下肢動脈慢性缺血患者術前應詳細查體，根據患者病變部位及程度，制定詳盡的手術方案，術中應用合適的血管移植物及細致的操作對手術成功起到事半功倍的作用；下肢動脈缺血是一種全身性疾病，術后兼顧患者基礎病，注意控制血壓、血糖、血脂，加強各項指標的檢測，及時發現和治療各種并發癥，提高移植血管通暢率。

參考文獻：

[1]朱永斌，朱云峰，吳兵元.下肢動脈旁路移植人工血管閉塞再手術的治療經驗探討[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（23）：37-38.

[2]馬杰，馬韜.髂外-腘動脈人工血管交叉轉流術治療髂股動脈硬化閉塞癥[J].中華普通外科雜志，2009，24（8）：625-627.

[3]羅小云，吳慶華，陳忠.動脈硬化性主髂動脈閉塞癥血管重建的術式選擇[J].中華普通外科雜志，2006，21：102-104.

[4]王培順，黎洪浩，羅定遠.股-股動脈人工血管轉流術21例臨床分析[J].中國血管外科雜志（電子版），2012，4（2）：93-101.

[5]劉昌偉.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：265-266.

[6]彭沛，吳保安，吳波.人工血管移植術治療下肢動脈硬化閉塞癥[J].中外醫療，2012，25：65-66.

編輯/張燕