肝膽胰外科實習(xí)課堂教學(xué)改革初探

摘要：醫(yī)學(xué)生的實習(xí)階段是其從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變過渡的重要時期，準(zhǔn)確把握此階段實習(xí)生的特點，采取科學(xué)有效的課堂教學(xué)模式，對于提高教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育健康發(fā)展，具有重要意義。本文以肝膽胰外科實習(xí)課堂教學(xué)為切入點，在外科實習(xí)課堂教學(xué)方式現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合\"以學(xué)生為主導(dǎo)\"的教育思想，以提高實習(xí)生主動學(xué)習(xí)能力和臨床實踐操作能力為突破點，提出了具有針對性的肝膽胰外科實習(xí)課堂教學(xué)改革思路。

關(guān)鍵詞：實習(xí)；外科；課堂教學(xué)；改革

經(jīng)過多年的不懈努力，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革對我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展起到了積極的作用。然而隨著社會進(jìn)步和醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)教育逐漸顯現(xiàn)出對醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)模式的單一性和滯后性這一不足[1]。教學(xué)內(nèi)容和方法逐漸不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的日新月異，復(fù)雜的醫(yī)學(xué)學(xué)制設(shè)置在一定程度上也反映了對究竟要培養(yǎng)什么樣的醫(yī)學(xué)人才的不確定性。

作為從學(xué)生向醫(yī)生角色重要過渡的實習(xí)生階段，對培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才具有重要的橋梁作用。本文以所在國家重點學(xué)科-浙江大學(xué)外科學(xué)多年的臨床教學(xué)實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來開展的實習(xí)教學(xué)改革探索，就今后外科實習(xí)課堂教學(xué)模式的發(fā)展方向作一初步探討。

1外科實習(xí)課堂教學(xué)中存在的問題

目前，受國內(nèi)社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境以及各教學(xué)醫(yī)院條件限制等因素影響，我國各醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)、特別是外科實習(xí)課堂教學(xué)工作在不同程度上存在一些問題。

1.1臨床實習(xí)時間有限，見識疾病數(shù)量不一 醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段多采取在各科輪轉(zhuǎn)的形式實習(xí)，在單科的實習(xí)時間多為數(shù)周。以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院肝膽胰外科實習(xí)為例，醫(yī)學(xué)生在肝膽胰外科實習(xí)時間為3w左右，在此較短時間內(nèi)無法完整見到肝膽胰外科的常見疾病；而且各個教學(xué)醫(yī)院資源不一，在各個季節(jié)疾病發(fā)生頻率也不同，導(dǎo)致實習(xí)生在實習(xí)期內(nèi)無法完成教學(xué)大綱規(guī)定的所有實習(xí)病種。

1.2實踐操作欠缺 醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)刻苦，往往具有寬厚的理論基礎(chǔ)，但受多種因素影響，目前，我國實習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作訓(xùn)練機(jī)會偏少[2]。除外上面提及的實習(xí)時間受限以外，其它影響因素還包括：受我國國情和整體醫(yī)療環(huán)境影響，部分患者不愿意配合實習(xí)教學(xué)[3]；教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)和就診患者數(shù)量多，臨床工作強(qiáng)度大，各種文書工作等大強(qiáng)度臨床工作擠占了學(xué)生的動手機(jī)會。

1.3學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力不夠 醫(yī)學(xué)教科書上的內(nèi)容往往落后于前沿的最新醫(yī)學(xué)知識3～5年。處于本科階段的臨床醫(yī)學(xué)生在傳統(tǒng)的\"教與學(xué)\"模式下，其往往處于長期被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)。如果一味依靠教材，就會導(dǎo)致其學(xué)到的內(nèi)容滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展速度，而且在臨床思維上缺乏創(chuàng)新性[4]。此外，學(xué)生初入臨床，如不采用科學(xué)的教學(xué)方式加以引導(dǎo)，部分學(xué)生無法適應(yīng)，學(xué)習(xí)的主動性大大減退。

1.4教學(xué)模式單一，帶教隊伍不穩(wěn)定 在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，多為以教師為主體，教師講課，學(xué)生聽講。在這種模式下，學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到的東西相對有限，而且缺乏學(xué)生的主動參與性，積極性不高。部分教學(xué)醫(yī)院的帶教考核信息化、量化考核制度不夠健全，帶教隊伍素質(zhì)不穩(wěn)定進(jìn)而導(dǎo)致實習(xí)帶教質(zhì)量不盡人意。

2我院肝膽胰外科實習(xí)課堂教學(xué)的改革措施與今后方向

面對上述問題，本學(xué)科在鄭樹森院士的帶領(lǐng)下，結(jié)合\"以學(xué)生為主導(dǎo)\"的教育思想，以提高實習(xí)生主動學(xué)習(xí)能力和臨床實踐操作能力為突破點，在肝膽胰外科實習(xí)教改方面逐步探索以下課堂教學(xué)改革措施并初獲成效。結(jié)合院士查房病例庫的典型病例，建立肝膽胰外科實習(xí)教學(xué)病例庫；探索醫(yī)學(xué)前沿知識的English topic課堂演講，能有效優(yōu)化實習(xí)內(nèi)容；最終探索建立\"病例討論→理論授課→多媒體教學(xué)及操作演練→英文文獻(xiàn)查新補(bǔ)充匯報\"的肝膽胰外科實習(xí)課堂一體化教學(xué)模式。

2.1授課形式改變，引導(dǎo)學(xué)生主動參與課堂教學(xué) 2013年，本學(xué)科探索性地根據(jù)各批實習(xí)學(xué)生的人數(shù)，以小組授課模式為主（每次上課約5～10人），通過在帶教老師指導(dǎo)下選擇典型病例，將純理論授課改革為以病例探討為起點，實習(xí)生英語匯報肝膽胰外科典型的臨床病例，內(nèi)容包括病史、過去史、查體、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等。對病例的診斷和治療相關(guān)進(jìn)行提問；并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自由開放式討論，最后教師歸納總結(jié)。這種授課形式可以讓學(xué)生主動參于課堂教學(xué)，從既往在課本中學(xué)習(xí)疾病轉(zhuǎn)為直接從臨床病例中學(xué)習(xí)，主動式的學(xué)習(xí)讓其記憶更牢固，思維更加容易積極調(diào)動起來，英語病例簡報更是強(qiáng)調(diào)了實習(xí)生專業(yè)英語的主動性學(xué)習(xí)。

2.2授課內(nèi)容改革，精品典型病例 由于實習(xí)學(xué)生已在學(xué)校接受相關(guān)理論大課學(xué)習(xí)，實習(xí)期間的理論講解避免\"大而全\"，改為針對典型病例的\"精耕細(xì)作\"。科室以建設(shè)肝膽胰外科疾病的電子書包為抓手，在授課前充分依托網(wǎng)絡(luò)將PPT課件提前上傳科室網(wǎng)站，便于學(xué)生預(yù)習(xí)并準(zhǔn)備問題。以學(xué)生為主導(dǎo)，每次安排一位學(xué)生進(jìn)行理論講解，同組其他學(xué)生補(bǔ)充。授課結(jié)束后，教師針對目前臨床實際補(bǔ)充理論內(nèi)容，特別注重學(xué)生答疑為主。學(xué)生主導(dǎo)授課以及生生互動的課堂交流模式提供了學(xué)生更多的主動參與機(jī)會。

2.3多媒體教學(xué)及臨床操作演練 在國家數(shù)字衛(wèi)生教材改革項目的資助下，本學(xué)科已開始建立外科學(xué)\"電子書包\"，并探索建設(shè)臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化視頻庫。建成以后將包括兩個視頻庫：①肝膽胰外科的疾病病例庫，包括肝細(xì)胞性肝癌，胰腺癌，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤等常見的和非常見的病例，病例庫內(nèi)容包括：典型病例，疾病理論教案，治療過程，手術(shù)錄像，治療結(jié)果等。②肝膽外科臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化視頻庫。攝制肝膽外科的規(guī)范化臨床操作技能錄像演示，讓學(xué)生進(jìn)行1對1的互動演練，并對該疾病進(jìn)行外科手術(shù)錄像的觀摩，在過程中可讓學(xué)生自由發(fā)言，激發(fā)學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.4自主學(xué)習(xí)能力改革，英文文獻(xiàn)查新訓(xùn)練 針對授課內(nèi)容中的典型疾病，授課教師引導(dǎo)性地提出一些疑問，如該病的最新臨床診斷新方法，最新的預(yù)后診斷技術(shù)，近期出現(xiàn)的新治療方法等等。帶著疑問進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生課后進(jìn)一步主動查閱最新SCI文獻(xiàn)和成果，對綜述和薈萃分析和最新研究結(jié)果進(jìn)行解讀和學(xué)習(xí)，以PPT的形式進(jìn)行英文匯報演講。

2.5規(guī)范帶教制度，加強(qiáng)帶教團(tuán)隊的培訓(xùn) 教師隊伍建設(shè)是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革進(jìn)程中一項長期、艱巨的任務(wù)[5]。合格的教師隊伍是教學(xué)力量的核心。本學(xué)科在醫(yī)院教學(xué)部的統(tǒng)一管理下，組建了一支合格標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)團(tuán)隊，規(guī)范化肝膽胰外科帶教制度和規(guī)定，完善考核制度，團(tuán)隊人員必須獲取帶教資格并定期培訓(xùn)和考核；每年派出團(tuán)隊中的優(yōu)秀青年教師參加醫(yī)院和學(xué)校的臨床操作技能競賽，團(tuán)隊的教師均在各項技能競賽中取得了優(yōu)秀的成績。此外，每年選派教學(xué)團(tuán)隊青年骨干參加英國愛丁堡皇家學(xué)院-香港外科醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會員資格考試，加強(qiáng)教學(xué)國際化建設(shè)。

3結(jié)論

醫(yī)學(xué)生的實習(xí)教育是醫(yī)學(xué)生教育的重要環(huán)節(jié)，與未來醫(yī)務(wù)人員隊伍的整體素質(zhì)、醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性和醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才的培養(yǎng)休戚相關(guān)。提高醫(yī)學(xué)實習(xí)課堂教學(xué)質(zhì)量的努力沒有終點，應(yīng)本著大膽探索，反復(fù)論證，謹(jǐn)慎實施，注重實踐的原則，有步驟有計劃地逐步推進(jìn)。本文是在肝膽胰外科實習(xí)的課堂教學(xué)過程中對教學(xué)方法和模式的一些初步嘗試，期望對建立符合中國國情的外科學(xué)實習(xí)課堂教學(xué)模式具有一定的借鑒意義和推廣應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳俊虎.醫(yī)學(xué)教育改革背景下醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)狀況與應(yīng)對思考[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，5（10）：1545-1547.

[2]王怡棟.對中國實習(xí)醫(yī)生制度優(yōu)化的建議[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，2：19-20.

[3]王慧萍.強(qiáng)化醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)，培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006，4（34）：125-127.

[4]唐潔婷.提高臨床教學(xué)質(zhì)量的策略探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，7：90-91.

[5]金玥.醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)影響因素的主觀問卷調(diào)查[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，5：1-2.

編輯/申磊