低分子肝素鈉治療急性腦梗塞療效觀察

摘要：目的 探討低分子肝素鈉治療急性腦梗塞的臨床療效和安全性。方法 將蒙城縣第二人民醫院神經內科2007.07～2010.08急性腦梗死全部病例隨機分組，治療組和對照組，每組各30例。兩組均個體化常規治療的基礎上，治療組應用低分子肝素鈉加氯吡格雷，對照組應用氯吡格雷，連續應用14d，進行神經功缺損評分并評價臨床療效，監測血小板計數和凝血酶原時間。結果 神經功能缺損改善，治療組明顯優于對照組（P<0.01），血小板、凝血酶原時間7d、14d測定，治療組和對照組無明顯差異（P>0.05）。結論 低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，更有效終止病情進展，改善神經功能缺損，提高臨床療效。

關鍵詞：低分子肝素鈉 ；腦梗塞；氯吡格雷

我科2007年7月～2010年8月開展應用低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，對阻斷病情進展療效滿意，安全性高，副作用小，報告如下

1資料與方法

1.1一般資料 符合1995年中華醫學第四次全國腦血管病學術會議修訂診斷標準[1]，且滿足下列條件：①發病在6～48h內局灶性神經功能缺損癥狀進展性加重的急性腦梗塞；②年齡45～76歲，經頭顱CT證實并排除腦出血。③無房顫與栓子來源；④血糖正常或輕度增高；⑤未用過抗凝劑及抗血小板劑制；⑥無活動潰瘍，無近期手術、外傷史；⑦無出血性疾病和出血傾向；⑧收縮壓<200mm/Hg，和舒張壓<110 mm/Hg；⑨血小板>100x109/L； ⑩意識清醒或輕度嗜睡者；○11癱瘓肌力0-Ⅲ級。

隨機分組治療組30例，男17例，女13例，年齡45～76歲；前循環梗死26例，后循環梗4例。對照組：男18例，女12例，年齡45～75歲，前循環梗塞27例，后循環梗塞3例。兩組發病時間、年齡、伴發疾病、神經功能缺損差異無顯著性（P>0.05）。

1.3方法 治療組應用低分子肝素鈉5000u臍周皮下注射，每12h1次，同時口服氯吡格雷75mg，1次/d。對照組從治療開始只口服氯吡格雷75mg，1次/d。兩組根據病情適當給予甘露醇、丹參注射液、胞二磷膽堿等常規藥物治療。

1.4觀察指標 ①臨床療效評分根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的神經功能缺損程度評分標準[2]，判定其臨床療效，分別于治療14d后進行評分并判定療效，分為基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%-90%，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少<17%；惡化：功能缺損評分增多18%以上。見表1。②治療后第7～14d監測血小板和凝血酶原時間，見表2。

1.5統計學處理 數據以x±s表示，組數間比較采用t檢驗，計數資料用x2檢驗。

2結果

2.1 兩組治療前神經功能缺損差異無顯著性（P>0.05），治療組24h神經功能缺失癥狀停止進展21例（占91.3%），對照組12例（占60%）P<0.01，有顯著差異；治療前后療效分析，兩組有顯著差異（P<0.01），治療組明顯低于對照組，見表1。

2.2 治療組血小板計數，凝血酶原時間前后均無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者復查情況，治療后均復查頭顱CT，未見腦出血，其他部位未見出血，肝腎功能無損害。

3討論

3.1發病機制：急性腦梗死超早期溶栓治療是較好的治療方法，但由于嚴格的時間窗限制（≤6h），使絕大部分急性腦梗死患者失去溶栓機會，只有不到3%～5%的急性腦梗塞患者能夠得到溶栓治療[3]，而且溶栓后易并發顱內出血也給臨床醫師徒增煩惱。低分子肝素鈉是普通肝素通過化學或酶促解聚而產生，為普通肝素的一個片段，由D-葡糖胺與糖醛酸的交替殘基鏈組成的多糖鏈混合物，平均分子量小于8000D（道爾頓），是一種應用前景廣闊的抗凝、抗血栓藥物[4]，與普通肝素（分子量15000D）相比，低分子肝素鈉抑制Xa因子的作用大大強于普通肝素，而抗Ⅱa因子的作用較弱。在體內，激活的血小板可釋放血小板因子4（PF4），從而抑制肝素的作用，低分子肝素鈉由于分子量小，受PF4的抑制作用較小，因此出血的危險性降低[5]。故低分子肝素鈉較普通肝素可發揮更強的抗血栓作用，結合常規的減輕腦水腫、抗自由基、腦細胞保護劑治療，使缺血半暗帶區尚存神經元功能得以恢復[6]，側支循環得以建立，從而抑制腦梗死的進一步發展，促進患者功能的恢復，降低致殘率。臨床觀察到，低分子肝素鈉治療急性腦梗死可提高療效，又無嚴格的時間窗限制，同時因其不能直接滅活血小板，其出血傾向低、安全。

急性腦梗塞缺血發病后局灶神經功能缺損癥狀進行性加重。主要發病機制是腦內釋放出相對分子量為45000的凝血因子Ⅲ，參與外源性凝血酶原激活物的形成，激活凝血因子Ⅹ后便引起連鎖反應，使血液凝固，血栓繼續發展或再生成[7]，由于溶栓治療嚴格時間窗和嚴格病例選擇，使許多患者失去溶栓時機，此時抗凝治療可限制梗塞灶向缺血半暗帶擴展和維持這個區域血液而減少梗塞面積。低分子肝素鈉明顯抗因子Xa的活性，輕微抗凝活性，促進溶栓作用，可促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑和縮短優球蛋白溶解時間，抗栓作用強，增強內皮細胞抗血栓作用而不干擾血管內皮細胞其他功能。故低分子肝素鈉治療急性腦梗塞，能更有效的血栓形成和擴展。

3.2臨床療效評價 治療組治療后第1d神經功能開始改善，至第7d、第14d更明顯；對照組至1w后有明顯改善；2w后治療組總有效率明顯優于對照組。說明低分子肝素鈉對防治急性腦梗塞是有益的。另外，因為低分子肝素鈉對血小板及凝血酶原時間影響小，治療過程中了沒發生出血等副作用，所以臨床應用是安全的。

總之，低分子肝素鈉治療急性腦梗塞能有效抑制血栓形成和擴展，較明顯改善神經功能缺損，早起療效顯著，明顯降低傷殘率[8，9]。

參考文獻：

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編輯/王海靜