主動(dòng)脈夾層手術(shù)的巡回配合體會(huì)

摘要：目的 探討手術(shù)室巡回護(hù)士在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的護(hù)理體會(huì)。方法 分析20例在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈夾層手術(shù)的巡回護(hù)理配合。加強(qiáng)術(shù)前患者的心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備充分完善，術(shù)中配合具有預(yù)見性，積極應(yīng)對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的變化；對(duì)術(shù)者要求有充分了解；與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師默契配合，是此類患者手術(shù)護(hù)理的要點(diǎn)。結(jié)果 本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中巡回護(hù)士配合達(dá)到預(yù)期的效果，患者術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步治療。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)不多見，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高；手術(shù)室巡回護(hù)士必須充分了解患者的病情，，熟悉手術(shù)醫(yī)生的操作過程，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，默契的術(shù)中配合，才能有效地保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；巡回護(hù)士；手術(shù)配合

主動(dòng)脈夾層是心血管最危重的急癥之一。主動(dòng)脈內(nèi)膜在各種原因影響下破裂，內(nèi)膜和中外層之間層面受到強(qiáng)烈的血液沖擊縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠(yuǎn)端延伸，導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張形成真假兩腔。根據(jù)破口部位及夾層累及范圍的不同，將主動(dòng)脈夾層分為StanfordA，B型或DeBakeyI、II、III型。無論遠(yuǎn)端范圍延伸如何，StanfordA型或DeBakeyI、II型即為累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層，目前治療A型主動(dòng)脈夾層最先進(jìn)、有效的方法為主動(dòng)脈全弓置換加改良支架象鼻術(shù)。其中如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者需行Bentall's手術(shù)。由于主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，患者病情危重，尤其Stanford A型主動(dòng)脈夾層施行主動(dòng)脈弓部手術(shù)死亡率接近20%[1]，因此高質(zhì)量的手術(shù)護(hù)理對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高患者治愈率尤為重要。我院于2011年10月～2014年1月共行20例主動(dòng)脈夾層手術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)室巡回護(hù)士的手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年10月～2014年1月我院共行主動(dòng)脈夾層手術(shù)20例，其中男13例，女7例，年齡35～65歲。經(jīng)CT、MRI、造影確診為主動(dòng)脈夾層（DeBakey分型為I型6例，II型14例），其中5例伴主動(dòng)脈瓣病變。患者臨床表現(xiàn)為心前區(qū)撕裂樣疼痛、心悸、 呼吸困難、活動(dòng)能力明顯下降。20例均手術(shù)順利，帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房。

1.2方法 手術(shù)均在全身麻醉、深低溫停循環(huán)體外循環(huán)下進(jìn)行。①右腋動(dòng)脈切口，插動(dòng)脈灌注管。胸骨正中切口，右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。②阻斷升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注心臟停跳液，用冰屑降溫保護(hù)心肌；主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端采取開放吻合技術(shù)，降低鼻咽溫度至18℃～20℃ 10 min后，阻斷頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，深低溫停循環(huán)，進(jìn)行選擇性腦灌注[2]。③切開主動(dòng)脈弓，徹底清除血栓，保留主動(dòng)脈壁標(biāo)本送病理。④Bentall手術(shù)：將雙葉機(jī)械瓣膜和人工血管自制帶瓣管道連續(xù)縫合在主動(dòng)脈瓣環(huán)上，將左右冠狀動(dòng)脈開口分別與人工血管直接端側(cè)吻合。⑤胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入人工支架系統(tǒng)[1]。取四分叉人工血管，先和降主動(dòng)脈端吻合，完成后即通過人工血管灌注分支插入供血管，恢復(fù)下半身血供。主動(dòng)脈弓分支血管處理時(shí)先吻合左頸總動(dòng)脈，恢復(fù)腦部血供，開始復(fù)溫，再依次吻合左鎖骨下動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈和升主動(dòng)脈側(cè)人工血管。開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，手術(shù)完畢。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1患者準(zhǔn)備 主動(dòng)脈夾層患者大多面臨主動(dòng)脈即將破裂或已經(jīng)破裂的危險(xiǎn)，需要盡快手術(shù)，否則隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼的心理，這一系列的心理變化容易使其心率增快、血壓升高，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂，危及生命，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前1 d應(yīng)到病房訪視患者，向患者及家屬講解緊張、恐懼對(duì)血壓及疾病的影響，幫助患者減輕心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免其因?yàn)樾那榫o張引起心率增快、血壓升高導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂使患者死亡[3-4]。

2.2用物準(zhǔn)備 為保證手術(shù)的正常進(jìn)行，巡回護(hù)士必須在術(shù)前1 d備好高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、體外循環(huán)機(jī)、變溫毯、中心供氧、中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)并檢查設(shè)備性能是否良好。同的準(zhǔn)備冰帽、加壓袋、無菌冰泥、測(cè)瓣器、血液回收機(jī)、各種縫線、止血沙布等。按常規(guī)準(zhǔn)備各種搶救藥品以及肝素、魚精蛋白、生物蛋白膠等藥物。

3手術(shù)配合

3.1巡回護(hù)士提前一天在手術(shù)床上鋪好變溫毯及中單，手術(shù)當(dāng)天提前30 min進(jìn)入手術(shù)間，調(diào)節(jié)室溫至25℃左右，濕度在40%～50%為宜。

3.2認(rèn)真核對(duì)患者，幫助患者保持穩(wěn)定情緒，搬動(dòng)患者時(shí)切忌暴力，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免引起血壓、心率的變化。盡快建立外周靜脈通路，協(xié)助麻醉師行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管及頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈穿刺，穿刺完畢各管道做好標(biāo)識(shí)以便區(qū)分并妥善固定，穿刺過程中注意監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律、血氧飽和度，如有異常及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知麻醉醫(yī)生。進(jìn)行留置導(dǎo)尿，氣囊內(nèi)注入生理鹽水10 mL， 防止導(dǎo)尿管折曲、滑脫，固定好尿管并與尿液收集瓶相接，插好鼻咽溫和肛溫并固定。

3.3 患者取仰臥位，胸背部用硅膠長枕墊高20°，用平整的中單包裹雙上肢并固定于身體兩側(cè)，枕下置一頭圈，雙下肢伸直。避免皮膚與金屬接觸，以免造成意外燒傷。由于該手術(shù)時(shí)間較長，巡回護(hù)士要正確評(píng)估患者全身皮膚情況，用凝膠墊保護(hù)患者骶尾部、足跟及骨突部位并保持局部干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。患者眼部用眼膏涂抹后用紗布覆蓋。

3.4巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同備齊所有用物并清點(diǎn)記錄，連接好高頻電刀、胸骨鋸及吸引器。術(shù)中應(yīng)密切觀察Bp、P、R 變化，并配好正性肌力及血管活性藥物多巴胺（Kg×3）溶液，血管擴(kuò)張及抗高血壓藥物硝酸甘油（Kg×0.3）溶液，裝上微量泵備用。備好除顫器，積極配合搶救。在體外循環(huán)開始時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在患者頭部置冰帽局部降溫，保護(hù)腦組織，將室溫調(diào)至18℃，待升溫時(shí)取下冰帽，將室溫調(diào)至26℃，并用變溫毯輔助升溫，關(guān)胸前備溫鹽水沖洗心包。巡回護(hù)士在手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察手術(shù)的進(jìn)展，配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生做好各項(xiàng)工作，及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上所需物品。在體外循環(huán)前、中、后及時(shí)記錄患者尿量；根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓せ钊虝r(shí)間（ACT）的監(jiān)測(cè)。

3.5主動(dòng)脈夾層手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大，患者抵抗力會(huì)降低，增加感染的機(jī)會(huì)，因此巡回護(hù)士為了降低患者感染的機(jī)會(huì)，在手術(shù)過程當(dāng)中要嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，減少人員流動(dòng)，保持手術(shù)間層流效果。

3.6患者安全送返 術(shù)畢包扎傷口， 患者保暖， 保持引流管通暢。搬運(yùn)患者時(shí)注意與麻醉師手術(shù)醫(yī)生配合輕托輕放，避免因?yàn)閯?dòng)作激烈導(dǎo)致患者心跳驟停，同時(shí)要聯(lián)系電梯和ICU隨時(shí)待命，途中做好監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備，保證患者安全到達(dá)ICU。

4輸血護(hù)理

由于長時(shí)間體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)容易對(duì)機(jī)體的凝血功能造成損害，因此心臟手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是出血，當(dāng)體外循環(huán)結(jié)束后需要輸注大量血液和血制品。巡回護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑提前將備好的紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原拿到手術(shù)間備用，空血袋保存24 h方可清理[5]，同時(shí)還要進(jìn)行機(jī)血和自體血液回輸。

5討論

5.1主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)難度大且疾病本身較兇險(xiǎn)，因而術(shù)中護(hù)理要求高。巡回護(hù)士必須提高自身業(yè)務(wù)修養(yǎng)，加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要具備良好的責(zé)任感和同情心。

5.2充分的術(shù)前準(zhǔn)備，默契的手術(shù)配合是使體外循環(huán)手術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的重要條件。因此要求巡回護(hù)士術(shù)前要重視患者的心理護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證患者安全；做到預(yù)見性護(hù)理，對(duì)可能發(fā)生的變化要有充足的準(zhǔn)備；對(duì)術(shù)者要求要有充分的了解；與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師默契配合以縮短手術(shù)時(shí)間。

5.3由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大、人造血管異物植入等因素容易增加患者感染的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致吻合口破裂出血而危及患者生命，因此預(yù)防感染是手術(shù)成功與否的重要因素。為了避免患者術(shù)后感染，巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)安置在百級(jí)層流的手術(shù)間，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)器械、敷料嚴(yán)格消毒滅菌，確保一次性物品包裝完好并在消毒有效期內(nèi)。

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