脛骨遠端髓內釘治療合并TscherneⅠ、Ⅱ軟組織損傷的脛腓骨遠端骨折

摘要：目的 探討應用脛骨遠端髓內釘治療合并Tscherne Ⅰ、Ⅱ軟組織損傷[1]的脛腓骨遠端骨折。方法 自2009年4月～2013年4月，選擇我院脛骨遠端骨折，合并Tscherne Ⅰ或Ⅱ軟組織損傷患者21例，其中男15例，女6例；年齡17～65歲，平均43.2歲。21例患者均采用閉合復位，應用AO專家級髓內釘或國產脛骨遠端鎖釘髓內釘髓內固定。術后采用Johner一Wruh功能評分[2]。結果 21例患者均獲得隨訪，隨訪時間從6～26個月，平均15.3個月，軟組織愈合良好，無感染，骨折均獲得愈合。結論 功能采用Johner一Wruh評分標準： 優16例，良3例，中2例，優良率為90.5%。

關鍵詞：脛骨髓內釘；脛骨遠端骨折；內固定

脛腓骨遠端骨折（FRACTURES OF THE DISTAL TIBIAL SHAFT ， 簡稱DTF）是臨床常見的骨折，通常由直接暴力所致，往往合并骨折移位及嚴重的軟組織損傷。目前經皮微創鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）已成為治療脛骨遠端骨折的首選方法，但是，對于軟組織損傷較重的患者，如Tscherne分型中1度、2度的患者，初期由于軟組織條件較差，不能及時手術治療，通常情況下給予行跟骨牽引或外固定架臨時固定，患者等待手術時間較長，鋼板在較差的軟組織下穿過并固定時，可加重對軟組織的損傷，導致切口愈合差，發生軟組織壞死等并發癥。所以我們選擇脛腓骨遠端髓內釘固定并取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共21例，男15例，女6例，年齡17～65歲，平均43.2歲。21例患者均為新鮮骨折，傷后1d內來到我院，按AO/ASIF 分類，43脛腓骨遠端骨折，不累計關節面，A型7例B型8例 C型6例。21例病例均閉合性骨折，其中Tscherne 1型4例，Tscherne 2型17例。手術時間為傷后2～3d，

1.2方法

1.2.1術前準備 患者入院后常規應用冷敷。行踝關節CT明確有無踝部骨折，手術材料選擇AO專家級髓內釘（Expert 脛骨髓內釘，ETN）或國產脛骨遠端髓內釘固定，腓骨骨折若位于腓骨全長下1/3則行鋼板固定，術中采取19例采用硬膜外麻醉，2例合并腰椎骨折，選擇全麻。

1.2.2手術方法 合并內踝或后踝骨折，無移位的踝骨折給予閉合透視下空心釘固定，有移位骨折踝部骨折先行切開復位空心釘固定。脛骨髓內釘術中取髕前入路，切開皮膚、皮下組織，劈開髕韌帶，透視下，正位位置外側髁間隆突內側緣，側位位于關節面下5～10mm，開口，并依次擴髓，根據擴髓情況選擇小1mm的髓內釘打入，在通過斷端時閉合復位，透視下位置良好則繼續進釘，并鎖定遠端，位置較差或不理想，打入克氏針起到阻擋螺釘作用，重新穿入髓內釘并透視，位置良好后鎖釘并拔除克氏針，遠端通常3枚鎖定螺釘固定。再行近端髓內釘鎖釘固定，通常選擇2枚鎖釘固定。

1.2.3術后治療及康復 術后應用抗生素2～3d等治療，指導功能鍛煉，術后14～16d拆線，骨折臨床愈合后，行扶拐下地活動，術后18個月取出內固定物。

2 結果

17例患者均得到隨訪，隨訪時間從6～26個月，平均15.3個月，軟組織愈合良好，術后均在14～16d拆線，骨折均骨性愈合，平均愈合時間14.7w，無感染，無內固定松動、斷裂。術后有4例出現髕前疼痛。功能采用Johner一Wruhs評分標準： 優11例，良6例，優良率為100%。

3 討論

脛骨骨折在全身長骨中發生率最高，約占人體骨折的10%[3]，多為脛腓骨雙骨折，其中又以中下1/3骨折多見。脛骨遠端骨折從AO分類包括42遠端部分及43骨折。其損傷特點是：損傷暴力大，骨折移位和粉碎骨折多見，往往合并開放損傷。由于脛骨前內側獨特的解剖，脛骨遠端前內側位于皮下，局部的血液循環較差，合并軟組織損傷使治療變復雜，其次治療方案多樣性，各種常見固定方式幾乎都可以用于脛骨遠端骨折，如何選擇合適的治療方式，給患者提供最佳治療困擾臨床。我們在臨床對于閉合性軟組織損傷，通常采用Tscherne分類方法，對于Ⅰ、Ⅱ型合并軟組織擦傷或深層組織損傷的，以前先行牽引、或石膏外固定，待軟組織好轉后行手術治療，如閉合復位或切開復位鋼板固定。患者等待手術時間長，長時間的石膏或牽拉治療，可導致關節活動受限，患者臥床時間延長，增加患者痛苦。需要一種新的手術方法來改變治療方式。

對于傳統的髓內釘來說，距離關節面大于5cm是其最佳適應癥，對于脛腓骨遠端骨折，傳統髓內釘由于2枚鎖釘距離尾端較遠，固定脛骨遠端髓內釘時，鎖釘在往往位于骨折處或距離骨折線小于1cm，無法取得可靠固定。遠端髓腔膨大，無法通過髓內釘復位，當骨折復位不理想時容易出現成角或旋轉畸形，導致畸形愈合。盡管傳統髓內釘具有以上不足，但髓內釘由于閉合復位，有皮膚、骨膜及骨的保護，感染率明顯降低，鎖釘切口較小，對于軟組織干擾少，對于Tscherne分型中1度，2度可早期手術治療。髓內釘為中心軸向固定，可以滿足患者早期負重，因此對于脛腓骨遠端，許多人做出了不同的探索，早期外科醫生選擇將髓內釘尖端截去以使遠端鎖釘更偏向遠側，2000年Dogra用鋼鋸截除髓內釘遠端0.8～1.0cm，未固定腓骨，治療脛骨遠端骨折15例，滿意率80%。Gorczyca對截去尖端的髓內釘行生物力學實驗，抗彎強度不夠，建議避免負重，隨著技術的發展，遠端鎖釘髓內釘出現，如AO組織提供的專家級髓內釘（Expert 脛骨髓內釘，ETN）可以應用于脛腓骨遠端骨折的固定，適應癥擴展到關節面，對于部分合并簡單關節面的脛腓骨遠端骨折都可以使用。S.D.S. Newman等在脛腓骨遠端骨折治療中提及脛骨遠端髓內釘可以有效的避免感染及骨折不愈合，但對于復位力線較差，遠端需要足夠的鎖釘固定滿足早期負重。隨著內固定器械的改進，復位不良成為髓內釘治療脛腓骨遠端骨折最大困難。Krettek在1999年首先提出poller螺釘概念，并應用于髓內釘復位，通過一個或多個螺釘來輔助復位脛骨遠端，恢復下肢力線。這些螺釘被稱為poller 釘，可減少干骺端髓腔的寬度、迫使髓內釘在髓腔內中心化[4]。2010年，Abdulsalam Shahulhameed等在Injury發表應用克氏針阻擋技術治療干骺端骨折，我們采用這種方法，當骨折復位不理想時，與骨折成交凹側，遠端骨塊距離骨折線1cm出，打入口克氏針，起到阻擋定作用，當再次打入髓內釘時，由于阻擋克氏針的存在，髓內釘緊貼克氏針穿過，骨折復位良好。行遠近端鎖釘，帶鎖釘置入后，拔除克氏針，在臨床上我們發現選擇？覬2.5mm的克氏針效果較好。？覬2.5mm的克氏針針有一定彈性，當髓內釘穿入時，鋼針不容易斷裂；克氏針與髓內釘直接相互擠壓作用，復位效果較好；鋼針較細，與pollor釘相比，若位置不好時，更換阻擋位置更方便。2012年，Chris Casstevens等報道應用鋼板及遠端髓內釘治療脛骨遠端骨折的比較，鋼板具有切口感染、內定材料刺激扥并發癥，髓內釘具有膝前痛、骨折復位不良的缺點，我們在臨床中，通過阻擋釘技術及術中透視，骨折復位良好，未見畸形愈合。對于膝前痛，我們術中對于髕韌帶銳性切開，縫合時將擴髓產生的損傷髕韌帶部分切除，將髕韌帶表面的筋膜仔細縫合，保護髕韌帶。術后隨訪，僅有3例出現膝前痛，較文獻報道低。

通過對于21例患者6個月以上隨訪，患者恢復良好，恢復日常生活及工作，應用脛骨遠端髓內釘治療并TscherneⅠ、Ⅱ軟組織損傷的脛腓骨遠端骨折，可以明顯縮短患者等待手術時間，無切口并發癥，無畸形愈合，是一種新型的固定方式。

參考文獻：

[1]Harald Tscherne Fracture with soft tissue Injury 1983.

[2]Johner R. Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation [J] .Clin Orthop Relate Res，1983 ，（178）：7.

[3]Robert W.Bucholz， Rockwood and Green's France in Adults[J].1760.

[4]張英澤. 帶鎖髓內釘治療 1089 例長骨骨折的回顧性分析[J]. 中華骨科雜志， 2005，25（3） ：143-147.編輯/哈濤