阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進展

摘要：目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進展。方法 分析阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因，根據(jù)臨床表現(xiàn)進行診斷，行相關檢查后進行治療。結果 OSAHS的治療方法很多，有體位治療、持續(xù)正壓通氣治療和手術治療等。結論 OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，治療上的手術及CPAP治療為主，強調個性化治療，開展多學科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。

關鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；治療方法；診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種具有潛在危險的睡眠呼吸障礙性疾病，以睡眠過程中頻繁的呼吸暫停和低通氣為特征的臨床病癥[1]，發(fā)病率約2%～4%[2]，可以導致其它器官功能障礙，影響到人們的生活質量，在發(fā)達地區(qū)對本病的治療已達到很高水平，已得到人們的重視，但在相對落后的地區(qū)，龍其是在基屋醫(yī)院，對本病的認識不夠，為了使更多醫(yī)師了解本病，本文對本病的病因，診斷，治療加以綜述，以便更多的人參與對本治療的探討，為臨床治療提供思路。

1病因

1.1上呼吸道解剖的改變和病變 主要與鼻、鼻咽、口咽、軟腭、舌根根有關，鼻和鼻咽常見的疾病有前鼻孔狹窄或閉鎖鼻？鼻息內、肥厚性鼻炎、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大、鼻咽部閉鎖或狹窄，口咽和軟腭平面為發(fā)病的主要因素如：懸雍垂過長、肥厚、扁桃體肥大，軟腭松馳，咽側索肥厚、咽肌麻痹等。舌根肥厚和舌根后墜也是發(fā)病的因素。另外，頜骨畸形，喉軟骨軟化等因系都會導致咽腔狹窄，呼吸時引起軟腭下緣、懸雍垂震顫而發(fā)出鼾聲。

1.2全身因素 肥胖者舌根肥厚、軟腭、咽壁、懸雍垂過多的脂肪沉積，造成咽腔狹窄，導致氣道堵塞。另外，肥胖患者肺體積明顯減少，產(chǎn)生肥胖性換氣不足，是導致打鼾的主要因系之一[3]，根據(jù)國內報導內分泌紊亂和脂肪代射紊亂與AHI呈正相相關[4]，另外，老年人組織松馳，肌張力減退也會導致OSHS的發(fā)生[5]。Faibanks認為造成打鼾或OSAHS的主要原因歸納可以下4點：①腭肌，舌肌及咽肌的張力不夠，在呼吸周期的吸氣期不能保持氣道開放；②軟腭、懸雍垂過長，吸吸時導致鼻咽氣道狹窄，并發(fā)生振動；③咽腔有占位性病變，從而侵占了咽部氣道；④鼻腔道通氣受限，在吸氣期氣道塌陷產(chǎn)生更大的負壓。

2診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體征，診斷OSAHS并不難，但確診并了解病情的嚴重程度和類型，則進行相應檢查。

2.1診斷標準 參考2002年杭州會議標準和2005年美國睡眠學會制定的標準，于2009年中華醫(yī)學會咽喉學組制定的OSAHS診斷和外科治療指南，指出診斷依據(jù)：患者睡眠打鼾、反復呼吸暫停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀，多導睡眠監(jiān)測AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件為主。OSAHS嚴重程度以AHI為標準并注明低氧血癥程度。輕度AHI 5～15次/h，LsaO2 85%～90%，中度：AHI 15～30次/h LsaO2 65%～85%，重度AHI﹥30次/h LsaO2< 65%[6]。

2.2臨床表現(xiàn) 夜間主要癥狀為打鼾，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往鼾聲-氣流停止一喘氣一鼾聲交替出現(xiàn)。一般氣流中斷20～30 s，個別長達2 min。此時患者出現(xiàn)明顯紫紺。還有頻繁的呼吸暫停、弊醒，多動不安，夜尿多，睡眠行為異常等表現(xiàn)。白天則嗜睡頭暈乏力頭痛，精神行為異常。

2.3常規(guī)進行耳鼻咽喉及口腔檢查，了解有無局部解剖及發(fā)育異常，增生和腫瘤等。頭顱頸部X線照片、CT、MKI、纖維喉鏡、硬性鼻咽鏡檢查等可作為狹窄定位的判斷，主要了解鼻、咽、舌以及下咽阻塞情況。

2.4一般檢查 身高、體重、腰圍和頸圍，注意有無肢端肥大，小下頸或下頜后縮。體重和頸圍都是的AHS的重要影響因素。

2.5多導睡眠監(jiān)測（PSG） PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準，并能確定其類型及病情輕重，多導睡眠監(jiān)測儀在患者7 h睡眠過程中監(jiān)測腦電圖、心電圖、胸腹式呼吸、血壓、血管飽和度等，得出AHI數(shù)值，平均血氧飽和度最低血氧飽和度，呼吸暫停數(shù)次、時間，根據(jù)監(jiān)測結果可以了解患者的診斷分型、阻塞程度以及缺氧程度。

3治療

對于OSAHS的治療，目前方法很多，如何根據(jù)患者個體差異選擇個性化的治療，一直都在深入探討，選擇一種簡單有效、經(jīng)濟的治療方法，是廣大醫(yī)務人員和患者共同的愿望。

3.1一般治療 控制體重，減輕體重對降低AHI有一定的意義，行為干預減輕體重對治療OSAHS患者是一種重要的補充[7]。體位治療，由于重力作用，平臥時軟腭和后舌更靠近咽后壁造成舌根后墜，導致上氣道狹窄，增加呼吸暫停頻率，通過體位干預可避免疾病的進一步加重[8]。煙、酒對上呼吸道刺激，粘膜水腫導致上呼吸狹窄，酒還抑制呼吸中樞加重鼾癥。

3.2持續(xù)正壓通氣治療（CPAP） 多年來CPAP已成AOSHS治療首選方法，其原理是氣道內正壓使上氣道撐開降低氣道阻力，維持氣道通暢，達到治療目的，是治療OSAHS的黃金標準療法[9]尤其是中重度OSAHS患者，治療時可使上呼吸道通暢，消除呼吸暫停及鼾聲，提高血管氣壓，降低二氧化碳分壓，睡眠結構改善，具有無創(chuàng)、高效、可家庭治療等優(yōu)點，但CPAP治療也存在缺點，部分患者經(jīng)宜教勸導后仍拒絕CPAP治療，長期治療依從性僅為46%～83%，高維杰等[10]調查顯示國內CPAP治療的依從性只有52%，患者依從性差是CPAP治療失敗的原因，隨著技術的發(fā)展通過改善通氣模式更加符合呼吸生理過程從而提高患者的依從性。

3.3手術治療 手術治療方法很多，包括鼻腔手術，咽部手術，正頜外科手術等。目的都是減少上呼吸道阻力，維持上呼吸道通暢，懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是常用的手術方式，近年提出改良UPPP法，保留懸雍垂肌，腭帆張肌，腭帆提肌，只清理以上肌肉間的脂肪墊，從而降低了鼻咽返流，開放性鼻音，鼻咽狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。等離子技術等新技術的應用于OSAHS的治療，縮短了手術時間，減少術中出血，術后反應輕，從而提高了手術治療的療效。最近董佳佳等[11]提出UPPP聯(lián)合軟腭前移術，有效擴大咽腔前后徑，降低氣道塌陷，提高有效率及治愈率。但手術治療并發(fā)癥多，風險高，手術要嚴格掌握手術適應癥。手術療效很大程度取決于適應癥選擇是否合理，最新研究表 明[12]扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離，血管飽和度<90%時間占總睡眠時間比例，三項指標是手術療效的獨立預測因子，可以用輔助手術適應癥的選擇，另外，還要做好圍手術期的處理，才能更好提高手術療效，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4討論

綜上所述，OSAHS是一種發(fā)病率較高的全身性疾病，病因復雜，與上呼吸道多個平面的阻塞有關。同時與全身多個疾病有關，臨床表現(xiàn)及多導睡眠監(jiān)測是診斷及療效評價的標準，治療上的手術及CPAP治療為主，強調個性化治療，開展多學科合作綜合治療，才是防治OSAHS的最佳手段。

參考文獻：

[1]韓德明.睡眠呼吸障礙外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：26-27.

[2]林其昌，黃建釵，丁海波，等.福州市20歲以上人群阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征流行病學調查[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（3）：193-197.

[3]田勇原.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，11：177.

[4]邵巖，馬力學.肥胖對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的影響分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（4）：433.

[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京：北京衛(wèi)生出版社，2007，3：377.

[6]彭裕民.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及治療進展[J].臨床肺科雜志，2012；17（15）：902-903.

[7]李彥如，丁秀，邊秋麗，等.體重變化對阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的影響[J].中國耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，21（1）：5.

[8]雷志堅，劉建紅，劉航.體位干預對輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征患者療效觀察[J].廣西醫(yī)學雜志，2012，34（7）：850.

[9]劉昌凱.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床研究進展[J].當代遠學雜志，2013；19（25）：6.

[10 ]高維杰，王彥，孫玫等.持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的依從性調查[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（1）：68-69.

[11]董佳佳，葉京芙，檀俊龍，等.腭懸雍垂腭咽成形術聯(lián)合軟腭前移后氣道結構變化的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013；48：289-294.

[12]葉京芙，李彥如.阻塞性睡眠呼吸暫停的外科治療進展[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，21（1）：1-2.編輯/張燕