178例甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床診療分析

摘要：目的 探查甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床特點(diǎn)，診斷及外科治療方式。方法 回顧我院自2008年～2014年3月共178例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)及隨診情況。結(jié)果 全組均行手術(shù)治療。128 例行患側(cè)腺葉切除+峽部切除；34例行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對側(cè)大部切除；16例甲狀腺全切除。PTMC的淋巴結(jié)切除范圍：167 例行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）；6 例治療性CLND；5 例功能性頸部淋巴結(jié)清掃。病例中出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺損傷13 例，暫時性喉返神經(jīng)損傷9例，經(jīng)對癥治療后皆好轉(zhuǎn)。隨訪時間2月～6年，全部患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 甲狀腺微小乳頭狀癌具有低侵襲性，患側(cè)腺葉全切除和峽部切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是較好的手術(shù)方式，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；微小乳頭狀癌；手術(shù)治療；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的一個特殊亞型。WHO于1988年嚴(yán)格界定瘤體最大直徑≤10mm的甲狀腺癌為微小癌。甲狀腺微小癌發(fā)病率占甲狀腺癌的6%～35%。其中，PTMC占絕大多數(shù)[1]。甲狀腺微小癌幾乎絕大部分為乳頭狀癌，臨床上具有腫瘤小、術(shù)前檢查難以發(fā)現(xiàn)、與甲狀腺其他疾病并存等特點(diǎn)。近年隨診全民體檢意識的提高和高分辨率超聲的應(yīng)用，以及診療與病理技術(shù)的提高，PTMC的患病率逐年上升趨勢。現(xiàn)對我院從2008年～2014年3月收治的178例PTMC患者，進(jìn)行手術(shù)方式及治療效果探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共178例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，84例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，21例合并甲狀腺腺瘤，5例合并橋本甲狀腺炎。男67例，女111例；年齡28～73歲，平均年齡47歲。病程2d～10年。單發(fā)癌170例，35例位于腺體上極，44例位于腺體中極，93例位于腺體下極；單側(cè)多發(fā)癌4例，2例位于腺體中上極， 2例位于腺體中下極；雙側(cè)多發(fā)癌2例，1例位于雙側(cè)下極，1例位于右葉下極及左葉中極。腫瘤大小2～10mm，平均6.8mm。

1.2方法 全身麻醉后，取仰臥、頸部墊高位；胸骨上切跡上方一橫指沿皮紋切口約6～10cm；根據(jù)術(shù)前彩超對腫瘤位置及周圍淋巴結(jié)描述情況及術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果，將PTMC的切除范圍分為：①患側(cè)腺葉切除+峽部切除（128 例）：單側(cè)單發(fā)，腫瘤遠(yuǎn)離峽部，快速病理證實(shí)峽部切緣無殘留；②患側(cè)腺葉切除+ 峽部切除+對側(cè)大部切除（34例）：單側(cè)單發(fā)或單側(cè)內(nèi)多個結(jié)節(jié)，或（和）對側(cè)也存在良性結(jié)節(jié)；③甲狀腺全切除（16例）：單側(cè)多發(fā)PTMC或雙側(cè)多發(fā)PTMC，或（和）對側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。PTMC的淋巴結(jié)切除范圍：①預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CLND）（167 例）：術(shù)前高頻彩超檢查頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)者；②治療性CLND（36 例）：單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)PTMC 或（和）峽部癌殘留；③功能性頸部淋巴結(jié)清掃（MRND）（5 例）：有腺外組織侵犯或（和）術(shù)中快速病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。所有病例術(shù)中均全程解剖喉返神經(jīng)及其分支，直至入喉處，注意保護(hù)旁腺組織。清掃淋巴結(jié)時，首先沿氣管表面清除氣管前淋巴結(jié)然后清除胸骨上窩淋巴脂肪組織，再清除腺體周圍淋巴結(jié)及氣管食管旁溝淋巴結(jié)。術(shù)后均予左甲狀腺素片內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

所有病例均由常規(guī)石蠟切片診斷為PTMC。本組患者無手術(shù)死亡病例，無皮瓣壞死及皮下積液，無切口感染。病例中出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺損傷13 例，給予靜脈及口服補(bǔ)充鈣劑與口服骨化三醇等；暫時性喉返神經(jīng)損傷9例，行霧化吸入加局部理療，經(jīng)對癥治療后皆好轉(zhuǎn)。本組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（22/176）。

術(shù)后放置引流管24～48h；術(shù)后住院4～7d，平均（5.3+1.5）d。對176 例患者全部進(jìn)行隨訪，采用定期門診復(fù)查及每3個月1次電話隨診的方式。定期門診復(fù)查甲狀腺功能及頸部彩超，根據(jù)甲狀腺功能指標(biāo)調(diào)節(jié)左旋甲狀腺素用藥劑量，維持促甲狀腺激素（TSH）<0.05 mU/L水平；頸部彩超了解是否局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6個月全身體檢了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。電話隨診了解患者一般情況，口服藥物的副作用。隨訪時間2個月～6年，全部患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，與同期甲狀腺乳頭狀癌（PTC）比較，其多病灶、雙側(cè)病灶、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中比例逐漸增高，但可捫及腫物者占5%～7%，經(jīng)高頻彩超檢查，其檢出率可達(dá)82%[2]。PTMC 因體積小，發(fā)病隱蔽，如何早期發(fā)現(xiàn)、如何與甲狀腺其他疾病鑒別及標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，已成為影響PTC預(yù)后的關(guān)鍵。隨著高頻彩超儀器的發(fā)展，人員技術(shù)水平的提高，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，也增加了PTMC 的檢出率，可以使更多患者盡早實(shí)施手術(shù)。目前國外對甲狀腺微小結(jié)節(jié)實(shí)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC），在術(shù)前明確其性質(zhì)再決定治療方案，其準(zhǔn)確率高達(dá)75%～98%[3]，但國內(nèi)現(xiàn)狀許多醫(yī)院尚未能開展，故冰凍切片病理檢查是目前國內(nèi)常用的方法。目前微小乳頭狀癌的手術(shù)方式由于缺乏前瞻性研究，故尚未能形成統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。特別是頸淋巴結(jié)清掃的范圍仍有分歧。曾有部分學(xué)者[4]認(rèn)為臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大的PTMC，甲狀腺全切或常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃無必要。但目前最小范圍清掃，即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（VI）清掃已基本達(dá)成共識。VI區(qū)清掃既清掃了甲狀腺癌最容易轉(zhuǎn)移的區(qū)域，又有助于臨床分期，指導(dǎo)治療，預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性和減少再次手術(shù)的并發(fā)癥[5]。結(jié)合本組資料我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①單側(cè)單發(fā)，腫瘤遠(yuǎn)離峽部，快速病理證實(shí)峽部切緣無殘留者行患側(cè)葉切除加峽部切除；同時預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；②單側(cè)單發(fā)或單側(cè)內(nèi)多個結(jié)節(jié)，腫物靠近峽部或位于一側(cè)峽部，或（和）對側(cè)也存在良性結(jié)節(jié)者行患側(cè)葉加峽部加對側(cè)大部切除；同時行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃；③單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)多發(fā)PTMC，或（和）峽部切緣殘留癌，或（和）對側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者行甲狀腺腺葉全切除，沒有器官受累時一般選擇改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的II-VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。本組結(jié)果顯示，手術(shù)時有部分患者出現(xiàn)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組的轉(zhuǎn)移率為18.54%（33/178），和文獻(xiàn)報道基本相符[6]。理想的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)每一個患者具體病情，充分評估制定個體化手術(shù)原則。研究表明，PTMC術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素，可刺激分化良好的甲狀腺癌細(xì)胞的增生，外源性甲狀腺素（T4）可以抑制TSH的分泌，從而消除刺激腫瘤生長的因素，適用于所有乳頭狀腺癌患者[7]。

綜上所述，臨床中應(yīng)重視PTMC診治的環(huán)節(jié)，根據(jù)其特點(diǎn)作出正確診斷，制定個體化手術(shù)原則，術(shù)后長期隨診觀察，使患者得到合理、規(guī)范、有效治療。

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