膽囊四角解剖結(jié)構(gòu)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用體會

摘要：目的 探索臨床膽囊四角的解剖結(jié)構(gòu)，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。方法 2010年01月～2013年06月，我科共施行960例良性膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)，探索Hartmann袋提起后膽囊三角實(shí)際形成臨床膽囊四角的組成邊界、穿行及毗鄰結(jié)構(gòu)。結(jié)果 臨床膽囊四角由膽囊壺腹后壁、膽囊管、肝總管和肝右葉臟面組成。形成臨床膽囊四角的925例（96.35%），未形成臨床膽囊四角的35例（3.65%）。785例（84.86%）膽囊四角內(nèi)見膽囊動脈，108例（11.68%）膽囊動脈在膽囊管前方經(jīng)過，17例（1.84%）膽囊動脈在膽囊管下方經(jīng)過，9例（0.97%）膽囊動脈未見明確解剖，6例（0.65%）膽囊床上見副肝管匯入膽囊肝面。結(jié)論 熟悉臨床膽囊四角的組成結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，是減少和避免術(shù)中血管和膽管損傷的關(guān)鍵，對降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：膽囊四角；解剖；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Abstract：Objective Investigate the anatomic structure of Calot's quadrangle during laparoscopic cholecystectomy. Methods 960 benign cholecystitis patients underwent laparoscopic cholecystectomy in our deparment from January 2010 to July 2013. The Calot's triangle was changed into Calot's quadrangle during laparoscopic cholecystectomy. Results Calot's quadrangle was formed by posterior wall of cholecystic ampulla， cystic duct， common hepatic duct and right lobe of liver. Among the 960 patients， Calot's quadrangle were formed in 925 patients（96.35%） and not formed in 35 patients（3.65%）. Cholecystic artery located in Calot's quadrangle in 785 patients， cholecystic artery of 108 patients located in front of cystic duct， cholecystic artery of 17 patients located behind cystic duct， no cholecystic artery was seen in patients. Conclusion Well known of anatomic structure of Calot's quadrangle is critical for laparoscopic cholecystectomy and could reduce complications during operation.

Key words：Calot's quadrangle；Anatomic structure；Laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛開展并成功應(yīng)用于臨床，但術(shù)中出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥時有發(fā)生，其多歸因于腹腔鏡下術(shù)者對膽囊區(qū)結(jié)構(gòu)不熟悉、膽囊區(qū)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異以及炎癥導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清[1]。因此，熟悉腔鏡手術(shù)時膽囊區(qū)的結(jié)構(gòu)對降低并發(fā)癥有重要意義。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下Hartmann袋提起后膽囊三角實(shí)際上會形成臨床膽囊四角，膽囊區(qū)的重要結(jié)構(gòu)的相對位置會發(fā)生變化，有助于判斷解剖結(jié)構(gòu)的位置，有效阻止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此本研究詳細(xì)分析了臨床膽囊四角的組成邊界、穿行及毗鄰結(jié)構(gòu)，旨在降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年～2013年，我科共對960例良性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，男性406例，女性554例，年齡25～72歲，平均43.8歲。術(shù)前與患者及家屬溝通并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法 患者取平臥位，全身麻醉，于臍下置入10mm鞘卡，劍突下置入5mm鞘卡，左側(cè)肋緣下2cm置入12mm鞘卡。確認(rèn)頸部，用左手抓鉗提起Hartmann袋，此時膽囊三角會改變形狀，形成臨床膽囊四角。先貼膽囊頸部打開膽囊前后三角表面漿膜游離膽囊頸部和膽囊管后下方組織，直至清晰顯露膽囊壺腹后壁，依據(jù)膽總管位置向左分離顯露肝總管，在向肝臟面分離顯露，即由膽囊壺腹后壁、膽囊管、肝總管和肝右葉臟面組成的臨床膽囊四角形成（圖1）。

2結(jié)果

2.1臨床膽囊四角組成 臨床膽囊四角是不規(guī)則四邊形，右側(cè)壁為膽囊壺腹后壁，左側(cè)壁為肝總管，后壁為肝右葉臟面，前壁為膽囊管。經(jīng)我們臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，960例患者，形成臨床膽囊四角的925例（96.35%），未形成臨床膽囊四角的35例（3.65%）。

2.2臨床膽囊四角與膽囊動脈的位置關(guān)系 785例（84.86%）膽囊四角內(nèi)見膽囊動脈（圖2A），108例（11.68%）膽囊動脈在膽囊管前方經(jīng)過（圖2B），17例（1.84%）膽囊動脈在膽囊管下方經(jīng)過（圖2C），9例（0.97%）膽囊動脈未見明確解剖（圖2D），6例（0.65%）膽囊床上見副肝管匯入膽囊肝面（圖2E）。

3討論

由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，大部分膽囊切除術(shù)均可在腔鏡下完成。在膽囊炎疾病的發(fā)展過程中，由于膽囊三角的炎癥水腫及粘連，膽囊管會變短，動脈發(fā)生移位，使腹腔鏡手術(shù)難度增加，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。由于膽管損傷在術(shù)中損傷后難以及時發(fā)現(xiàn)，易錯過最佳修復(fù)時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。盡管腹腔鏡有著獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，但是腹腔鏡膽管損傷率較開腹手術(shù)高[2]。對膽囊區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識和充分掌握是確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功關(guān)鍵。

本研究中臨床膽囊四角是在膽囊三角解剖基礎(chǔ)上而言的，通常所說的膽囊三角是指膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，又稱為Calot三角[3]。眾所周知腹腔鏡手術(shù)過程中，第一印象很重要，我們直觀的可以看見或看不見膽總管[4]。確定膽囊Hartmann袋的位置然后提起之打開四角前后漿膜，此時膽囊頸部可以見到淋巴結(jié)，可作為解剖膽囊動脈的標(biāo)志，此時鈍性分離可顯示出膽囊壺腹后壁、膽囊管、肝總管即臨床膽囊四角顯現(xiàn)出來，膽囊動脈可大體顯露位置。通過960例腹腔鏡膽囊切除術(shù)此解剖可突破以往膽囊三角的局限性，術(shù)中我們看的是三角其實(shí)并非單純解剖學(xué)中的三角，而是一個不規(guī)則四角。以往初學(xué)者很多都是把膽總管看成膽囊管及其形成的\"三角\"而誤傷膽總管。以膽囊壺腹后壁、膽囊管、肝總管和肝右葉臟面組成的四角，是我們下一步斷膽囊管與膽囊動脈、膽總管關(guān)系的重要依據(jù)，可以有效防止若因術(shù)中牽拉過度、炎癥粘連、萎縮性膽囊炎等原因[5]，導(dǎo)致膽囊管和膽囊動脈、膽管關(guān)系不清，造成出血、膽管誤傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

臨床膽囊四角可以彌補(bǔ)膽囊三角的不足，充分顯露膽囊壺腹后壁、膽囊管、肝總管和肝右葉臟面，提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

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