肝內膽管結石外科手術治療的臨床分析

摘要：目的 探討肝內膽管結石的外科手術治療方式及臨床療效。方法 回顧性分析2010年2月～2014年2月我院進行手術治療的肝內膽管結石54例患者的臨床資料，根據結石的部位、大小、數量及肝膽系統的病理改變，分別選擇不同的術式或聯合手術。結果 本組54例術后隨訪，其中優30例，良18例，差6例，優良率88.9%，6例有結石殘留，4例術后3年復發結石。結論 正確判斷病情，選擇合理的手術方式，對提高肝內膽管結石病治療效果具有重要意義。

關鍵詞：膽管；肝內膽結石；外科手術；療效

近年來肝內膽管結石發病率有下降趨勢，但在局部地區發病率仍較高，是威脅人民群眾健康的重要因素。肝內膽管結石是指位于肝管匯合部以上的肝管內結石[1]，由于肝膽管結石時肝臟及膽道病變的復雜性和廣泛性，治療困難，術后殘留及結石復發率較高，晚期可致肝臟功能嚴重受損甚至衰竭。近年來由于外科技術的改進使肝膽管結石的手術治療療效有所提高，為進一步總結外科手術治療肝膽管結石的臨床經驗，尋找治療肝膽管結石的最佳方法，筆者對我院近4年來收治的54例肝內外膽管結石患者治療的效果作回顧性臨床分析，以期對臨床醫生的治療提供參考依據，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月～2014年2月我院進行手術治療的肝內膽管結石患者54例，其中男34例，女20例；年齡22～75歲，平均年齡40.5歲。主要癥狀為上腹痛、發熱、黃疸，主要體征為肝區叩痛、上腹壓痛、鞏膜黃染等，病程3個月～10年。所有患者均經B超、CT或MRCP等影像學檢查確診并明確結石分布情況，術中探查、術中膽道鏡檢查、術中膽道造影、T管造影等確診均有肝內膽管結石。結石部位、肝膽管和肝臟的病理改變情況：單純左肝內膽管結石18例，單純右肝內膽管結石10例，左右肝內膽管結石12例，合并膽管狹窄 8例，合并膽總管結石6例。全組均經手術治療。

1.2術前診斷 根據病史、體征及實驗室檢查了解肝內膽管結石分布部位及范圍。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段內膽管結石16例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段內結石24例，肝Ⅵ、Ⅶ段結石6例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段結石5例，肝V段結石3例，均有不同程度肝段半肝纖維化或萎縮變形。

1.3方法 根據肝內膽管結石的分布、膽管狹窄程度、肝臟萎縮范圍選擇手術方式。①單純膽總管切開取石+T管引流術16例，術中膽道鏡取石12例；②肝葉（段）切除術20例，Ⅱ段切除1例，Ⅲ段切除4例，V段切除3例，Ⅵ段切除2例，Ⅱ、Ⅲ段切除4例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除6例；③肝門膽管切開取石+高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術8例，均系中央型肝內膽管結石，輔以術中膽道鏡取石4例。④肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術4例，局限型3例，彌漫型1例，行Ⅱ、Ⅲ段切除2例，V段切除1例，術后2月以上經T管瘺道膽道鏡取石。

1.4療效判斷 優：手術治療與殘余結石治療結束后，患者無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀；良：介于優與差之間；差：仍有上述癥狀發作。

2結果

全組術后無死亡病例，有T管的患者均行T管造影，術后發現殘留結石6例，其中左肝內葉5例，右肝后葉1例。術后膽道鏡經T管或支架管口成功取石4例。并發癥4例，其中膽瘺2例，膈下感染1例，切口感染1例，均經非手術治愈。本組54例術后全部進行了隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均2年，其中優30例，良18例，差6例，優良率88.9%，4例術后3年復發結石，復發率7.4%。解除梗阻后肝功能恢復良好，術后無肝功能衰竭。

3討論

肝內膽管結石病的主要病理特點是結石沿肝內膽管樹呈節段性分布，受累肝局部可發生膽管狹窄、膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結石病病理改變的程度、范圍和結局的核心因素，是外科治療中的關鍵所在。梗阻若不解除，感染會日益加重，并造成一系列繼發性器質性病變，如膽管壞疽、膽管穿破、膽管出血、膽汁性腹膜炎及膽瘺形成等等。

肝膽管結石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是選擇合理的手術方式對肝內膽管結石的治療效果至關重要，影響手術方式選擇和治療效果的因素包括結石在肝內分布的范圍、數量，有無膽管狹窄、肝臟的病理改變等[1]。由于肝內膽管結石病變的復雜性、解剖變異、術者經驗等因素直接影響到手術效果，因此，術前的定位診斷十分重要。筆者體會，B超、CT的定位診斷能為手術方案提供重要參考，必要時需行ERCP或MRCP等特殊檢查以便深入了解病變的部位、范圍、嚴重程度，特別是明確膽道狹窄部位和范圍。

肝切除以去除病灶為核心，對局限于某一肝葉（段）的膽管結石，首選肝葉、段切除，對肝內充滿型結石，常需幾種方法并用[2]。在肝葉切除中應注意三點：①肝切除斷面必須緊靠膽管的狹窄處，若有困難，切除病變后直接經殘余擴張的膽管取盡結石，再將此膽管縫閉。②肝斷面的所有膽管都必須逐個用絲線縫扎，并經T管向肝總管內加壓注入生理鹽水，肝斷面反復用生理鹽水沖洗，而后用大網膜貼緊肝斷面，檢查肝斷面無漏水再做其他方面處理。預防膽漏，③左半肝、左外葉切除時，亦可先 將膽總管切開，用取石鉗或纖維膽道鏡與左肝斷面膽管匯聚聯合取石。肝內膽管結石合并膽管狹窄，需切開矯形者適合做肝葉切除膽管空腸Y型吻合術，若結石部位于肝門部或左肝管，矯形后盡量取盡結石行膽腸Y型吻合。肝方葉肥大的左右肝膽管結石，需行肝方葉或部分切除，膽管切開取石。對復雜肝內膽管結石的治療，則需根據具體病例選擇手術方式或聯合應用。

總之，明確結石分布和肝膽系統的病理改變，選擇合理的手術方式或聯合手術，解除梗阻，去除病因，術中和術后配合膽道鏡取石，就能提高療效。降低殘石率，避免再手術。

參考文獻：

[1]吳孟超.肝臟外科學[M].2版.上海：上?？茖W技術文獻出版社，2000：251-527.

[2]黃繼續，陳小健.肝葉切除治療肝內膽管結石體會[J].肝膽外科雜志，2008，16：125.

編輯/張燕