FTS在基層醫院應用推廣的意義重大

摘要：目的 比較本院普外科患者運用快速康復外科理念與傳統治療方案的臨床效果。方法 通過對我院普外科2013年推行FTS后的外科腹部手術病例59例，與2012年類似病例59例進行回顧性比較，通過對術后腸蠕動、肛門排氣、并發癥、感染率、住院時間、費用、患者滿意度等進行比較。結果 FTS應用結果優于未使用手術患者，手術患者術后恢復明顯加快，住院時間縮短。結論 FTS是一個可以利用的技術措施、基層醫院可以根據自己的能力現狀加以運用，可以起到提高腹部手術患者的手術治療效果，減少手術并發癥，規避醫患糾紛、提高患者滿意度。

關鍵詞：快速康復外科；基層醫院；應用

醫院快通道外科（fast track surgery）的理念最早由丹麥的Kehlet醫生提出[1，2]。通過應用現代的治療理念和實行多種治療模式的轉換，在不改變現代外科治療原理和技術方法的前提下，可使外科患者術后機體恢復的時間大為縮短。FTS核心就是減少機體對手術所產生的應激和炎癥反應，減少并發癥，使患者更快康復[3]。本人在2013年以來，運用這一新理念，對腹部手術患者59例有針對性的加以綜合運用，通過對2012年同類型的59例患者手術進行回顧性分析，患者手術后腸蠕動、肛門排氣、并發癥、感染率、住院時間、費用、患者滿意度等方面，都有一定的正面意義，在基層醫院的使用該技術可行，對提高患者的滿意度、減少醫患糾紛發生、減少患者醫療費用過度增長、減少手術患者抗生素使用量等方面有積極意義，值得在基層醫院推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本人在2013年1月～12月對腹部手術推行快速康復外科以來，共實施腹部手術59例，其中闌尾炎14例，腹股溝疝16例，膽囊切除術22例，結直腸癌根治術2例，食管癌根治術2例、胃癌根治術3例，患者年齡10～75歲，平均59.5歲。與2012年本人參與腹部手術治療的患者相比較，病種分布及患者年齡均無明顯差異。

1.2 FTS措施應用

1.2.1術前措施 ①術前準備及溝通：手術前醫師的精心準備能夠全面判斷患者的整體情況，減少患者的誤判及并發癥的發生；術前醫患雙方良好的溝通，能減少患者及家屬的焦慮，取得配合。可減少醫患糾紛的發生、促進術后胃腸道功能早期恢復。②營養支持：癌癥、疝氣、慢性膽囊炎等患者由于疾病、營養、長期用藥、年齡等原因，導致消瘦、精神消極、抵抗力差、體重下降。術前適當的補充營養有利于患者預后。術前營養應通過口服途徑給予，處急診手術外，患者營養狀態較差的，可以在術前1～2w即開始腸內、外營養支持。③術前禁食時間：腹部手術術前禁食的常規做法是術前12h禁食，8h前停止飲水。但實際臨床治療過程中，部分急診患者術前禁食、禁飲要求不具備。腸道手術患者，例如結直腸癌手術，仍然需要經過3d的流質飲食，術前1d行全胃腸灌洗；一項針對腹部手術的小規模RCT表明，術前進食少量碳水化合物后，有助于減少住院日，促進術后腸功能的早期恢復[4]。FTS推薦左半結腸手術術前2h口服糖水200 ～400ml且不需要腸道準備的建議，因教科書沒有明確，怕引起不必要糾紛，本人未嘗試。④腸道準備：結直腸腔內充滿了細菌，術前需要通過灌腸清潔腸道以減少感染的發生率，除腸癌手術外，其余患者未行腸道準備。⑤術前插胃管及尿管：本人觀察，如不是手術需要，可不必要常規插胃管、尿管，可減輕手術患者術前的不適、恐懼。全麻手術及下腹部手術患者，如果沒有指針也應該在術后盡早拔除。

1.2.2術中措施 ①保溫及術中預防性應用抗生素：手術患者在基層沒有中央空調的情況下，轉運途中及手術室及病房應注意保暖、應以25～29℃為宜，消毒液、沖洗液應提前加熱，冬天靜脈輸液可以使用加熱棒加熱等。應用抗生素問題：本人一般在皮膚切開前30min開始應用抗生素1次，術后短期使用抗生素滴注1～3d，無感染指針停用。②氧氣吸入：常規使用。手術中面罩、手術后鼻導管吸氧1～3h。③麻醉：簡單原則，與麻醉師協調根據需要進行選擇。腹部手術一般常規選擇持續硬膜外腔麻醉，對于結胃、腸手術患者來說，硬膜外阻滯位置應選擇胸段，能有效的減少心肌工作量和耗氧量，對于心肺功能較差的老年患者更佳。術后硬膜外腔持續鎮痛泵是一個很好的選擇。持續給予24h ～48h，減少疼痛應激，增加患者手術后舒適度，盡早增加床上及床下活動，有利于腹部手術后腸蠕動回復。④手術： 微創外科腹腔鏡手術已經廣泛應用在基層醫院，可以在條件成熟時加以應用，傳統開腹手術也應選擇對機體少牽拉、少損失的手術方式，以利于機體的快速康復。切口選擇：Meta分析總結認為腹部手術橫切口較縱切口而言，較少發生切口感染、切口裂開、肺功能不全及腹壁切口疝。對于腹部手術，應根據手術疾患情況及手術醫師的具體情況選擇。腹腔引流管的放置與否應根據實際情況，不作為預防性常規。腹腔引流管的放置并不能減少吻合口瘺的發生，反而會導致腹腔感染及其它并發癥。即使放置也應該盡早拔除[5]。⑤術中補液：補液量以2～3L為宜，防止過量的補液將導致胃腸道水腫，加重心臟負擔出現肺水腫。

1.2.3術后措施 ①早期進食：常規的腹部手術，術后不禁食，胃腸道手術，一般術后第1～2d就可以進食少量溫水、米湯，或者嚼口香糖，如沒有不適，可進食半流1～2d后恢復普通飲食。早期攝入有利于胃腸道功能恢復排氣排便、能改善免疫力，能有效的補充能量和許多微量元素，保證氮平衡。減少并發癥，縮短住院日期。②早期下床[6]：術后盡早下床活動促進胃腸道恢復、有利于切口恢復，減少術后墜積性肺炎、慢性心力衰竭、下肢靜脈血栓等并發癥的發生 。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件包分析處理數據。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后首次排氣時間，首次排便時間，惡心、嘔吐發生率，手術并發癥的發生率，術前、術后營養狀態，住院時間，住院總費用均有不同程度的優勢。見表1。

3討論

快通道外科是應用現代科學觀念，在循證醫學的基礎上建立起來的新型外科學治療模式。發達國家的實踐得到強有力的證據，尤其是在腹部外科領域。通過實施快通道外科的理念可有效地縮短住院日期，促進患者術后的健康恢復，減輕社會、醫院和患者的經濟負擔，減少醫患之間的不信任，減少醫患糾紛的發生，基層醫院同樣有應用的條件和能力，值得我們努力學習并大力推廣。

基層醫療機構的條件限制，手術設施、醫護人員的技術、醫患矛盾的增加、社會環境、經濟基礎等但限制，一些外科先進理論、措施在基層難以推廣應用，但是在外科治療過程中及時運用快通道外科理念，可以規避醫患糾紛的發生，讓患者及家屬體會到醫療過程的溫暖、溫柔、溫馨，得到醫院、患者、社會三方滿意的效果，有一定的推廣價值。

參考文獻：

[1]Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg， 2002， 183： 620-641.

[2]Kehlet H， DaM JB. Anesthesia， surgery and challenges in postoperative recovery[J].Lancet， 2003， 263： 192l- 1928.

[3]Kehlet H， Wilmore Dw. Fast track surgery[J].Br J Surg， 2005， 92： 3-4.

[4] 江志偉，李 寧，黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術患者的快速康復[J].腸外于腸內營養，2008，15（5）：257.

[5] 黎介壽.對Fast-track. Surgery（快通道外科）內涵的認識[J].中華醫學雜志，2007，87（8）：515～517.

[6]黎介壽.營養與加速康復外科[J].腸外與腸內營養，2007，14（2）：1～3.

編輯/許言