妊娠期心電圖改變研究進展

處于妊娠期的孕婦，由于內分泌系統變化，自身對于氧氣以及循環血液的需求量不斷提高。在第42d左右開始出現血容量升高的現象，32～34w達高峰，較妊娠前增加30%～45%，產后2～4w恢復正常。在這種情況下，心排量和心率也呈現加快的趨勢。這一現象相較于孕前4～6個月會提高30%～50%，分娩前1～2個月心率因適應血容量的增多平均每分鐘增加10次，以適應血容量的增多[1]。妊娠晚期由于子宮增大膈肌上升、心臟向左上移位、右心室壓力增加、大血管屈曲等原因，導致機械性增加心臟負擔，同時孕期耗氧量增加，導致心肌相對缺血缺氧。由于妊娠時出現的一系列血流動力學改變而使部分心電圖發生一系列的改變。

1 心律失常

心律失常是較為常見的改變，這其中，最為普遍的是竇性心動過速。在心動過速的原因分析中，交感神經活動增加，妊娠期情緒的緊張和焦慮、新陳代謝旺盛、生理性貧血、雌激素水平增高都是主要因素。若出現竇性心動過速的器質性心臟病的孕婦，需要注意出現心衰的可能，尤其是HR 120次/min時。孕婦仰臥位低血壓綜合征的主要癥狀-竇性心動過速，發生在產婦時，在除外發熱等因素影響后，應考慮酸吸入綜合征、肺栓塞、大出血、肺不張等。排除竇房結本身受炎癥、退行性或缺血性病變的損害的竇性心動過緩，可能與基礎心率慢有關。妊娠期間發生室性早搏、房性早搏的頻率增加，這種情況的出現有多種因素，較為廣泛的認識是孕婦對于房性期前收縮的感知能力提升有關。一些學者認為妊娠期心臟的應激性增高、精神緊張、情緒激動、疲憊、過飽或消化不良等是造成這一現象的原因，但是是否為主要原因還不清晰。

2 ST-T改變

妊娠期ST-T改變，可能與妊娠后期神經功能紊亂有關。妊娠后期，新陳代謝旺盛，雌激素水平增高，心肌受交感神經活動增強的影響，使心肌收到神經張力影響，導致相對缺氧，產生心電圖改變[2]。心臟負擔加重，也是引發ST-T改變的原因之一。ST-T改變是心肌缺血或損傷引起的心肌復極的異常表現，但需排除功能性改變。有報道，ST-T改變經過吸氧，休息，適度的藥物治療等對癥治療后，多數好轉，分娩后逐漸恢復正常。ST-T變異主要包括以下幾方面：①功能性T波倒置：在Ⅲ、V 1～3導聯上T波倒置多無病理意義，Ⅱ、Ⅲ、a V F導聯上T波倒置功能性居多；②持續性幼年型T波：V 1～4 T波雙向或倒置；③β-受體功能亢進綜合征：青年女性最多見，多伴有植物神經功能紊亂的表現：如心悸、出汗、潮熱。另外血容量隨著孕月而逐漸增加，至32～34w達高峰，分娩期尤其是第2產程期間，心輸出量急劇增長，最高可比分娩期增加10%～40%，比非孕期增加60%～80%，使心臟負荷加大，需氧量增加使機體對缺氧較敏感，部分出現心電圖軸心左移或右移而出現非特異性的ST段T波改變[3]。

3 P-R間期縮短

妊娠晚期P-R間期明顯縮短可能有以下因素導致。妊娠晚期孕婦貧血發生率和基礎代謝率逐漸增高[4]，主要是由于部分孕婦鐵攝入量不足引起缺鐵性貧血所導致。為適應機體的需要，心率增快，心率快則P-R間期縮短。P-R間期縮短與妊娠晚期需氧量有關。有報道孕婦每天吸氧1h可使P-R間期趨于平穩。心肌高能磷酸鍵產生減少，需氧量增加，自主神經功能紊亂，心臟電生理不穩定，P-R間期縮短[5]。孕婦P-R間期縮短與孕激素也存在一定關系。P-R短縮的病例，其P-R間期一般在113～119 m s之間，是因心動過速使P-R順應性縮短，并非WPW綜合征。

另有報道觀察妊娠晚期73例P-R間期縮短者：無1例有快速心律失常發作的既往史。73例中有41例在行心電圖檢查時自述有胸悶、心慌、氣短癥狀，心電圖除P-R間期縮短外，部分病例伴P波電壓增高，其他未見異常。產后3～6個月后回訪，68例P-R間期恢復正常[6]，提示妊娠晚期出現的心電圖P-R間期縮短現象與旁路機制關系不大。考慮其發生的機制可能為：①妊娠晚期，隨著臨產時間的接近，孕婦情緒緊張，加之宮縮引起的疼痛，使交感神經興奮性增強，導致P-R間期縮短；②妊娠晚期，心臟容量增加，血流量增多，需氧量增加使機體對缺氧較敏感，致高能磷酸鍵產生減少，自主神經功能紊亂，使P-R間期縮短，至于部分孕婦心電圖除表現出P-R間期縮短外還出現P波電壓增高，可能是由于P-R間期縮短，房室結傳導加快，從而影響心室充盈，使心房容量負荷增加，引起心電圖出現P波電壓增高表現。

4 妊娠期高血壓患者心電圖改變

在實用醫學雜志2011年第27卷第6期，鄭慶琨等發表的《心電圖變化與妊高征病情嚴重程度相關性分析》顯示，表明妊高征程度與心電圖異常的構成比存在正相關，且對照組異常心電圖構成比明低于妊高征實驗組[7]。妊高征組心電圖的異常大多為竇性心律不齊，竇性心動過速，室性期前收縮，房性期前收縮短，不完全性右束支傳導阻滯，P-R間期，ST-T改變，這可能是由于妊高征患者中，母體神經內分泌系統及心血管系統的血流動力學改變，使循環血量增加30%～45%，導致心輸出量和氧交換量明顯增加。膈肌上抬心臟負荷增加導致心肌供血不足、心肌間質水腫、肥大從而出現一系列心電圖改變。

為了降低妊娠期心律失常和一過性心肌缺血的孕產婦病死率，產科醫師應認真負責整個孕期的產科檢查，并需要內科醫師協助共同監測。結合臨床綜合分析妊娠期孕婦心電圖改變，心電圖軸心偏移導致妊娠期心電圖一過性心肌缺血從而出現非特異性的ST段改變，與心力儲備差有關，值得注意的是相對于心電圖正常孕產婦，妊娠期出現一過性心肌缺血和心律失常的孕婦剖宮產較多，對于心功能良好、心律正常、無器質性心臟病史的孕婦，在內科醫師監護下可嘗試順產。心內科醫師也有責任向協助婦產科醫師更加深入地了解妊娠期及圍生期生理變化，及時處理各種心律失常及心肌缺血，進而做出正確的診斷，選擇最佳分娩方式。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：147-153.

[2]李華蘭.妊娠中、晚期心電圖臨床分析[J].中國優生學遺傳雜志，2000，8（3）：85.

[3]黃承瑯，陶壽琪，陳灝珠.實用心臟病學[M].上海：上海科學技術出版社，1993：1120-1122.

[4]孫惠敏，錢立新，王淑琴，等.孕早中期女性貧血狀況調查及分析[J].醫學研究生學報，200 8，21（8）：845-847.

[5]廖虹，楊進，李娟，等.妊娠中晚期心電圖短P-R間期的臨床研究[J].實用心電學雜志，200 7，16（1）：131.

[6]代勤，王慶霞，王海珍.73例妊娠婦女心電圖P-R間期縮短的臨床分析[J].寧夏醫學雜志，2007，（29）12.

[7]鄭慶琨，林佩萱，李偉玲，等.心電圖變化與妊高征病情嚴重程度相關性分析[J].實用醫學雜志，2011，06：1028-1029.

編輯/哈濤