上瞼提肌腱膜折疊縫合在重瞼術中的應用

摘要：目的 探討上瞼提肌腱膜在重瞼中的應用，從而使輕度上瞼下垂的單瞼切開形成重瞼時弧度和形態自然逼真，使臨床效果更加完美。方法 沿設計線切開皮 膚，去除多余松弛皮膚和切口下眼輪匝肌，在眶隔與上瞼提肌腱膜融合部剪開并顯露上瞼提肌，充分松解上瞼提肌與眶隔筋膜的粘連，使上瞼提肌腱膜運動自由，然后將上瞼提肌腱膜折疊縫合3針，使受術者睜眼時，雙側重瞼在同一高度上。結果 術后隨訪35例（48只眼），睜眼時雙眼重瞼弧度自然流暢，睫毛微微上翹，無雙眼閉合不全等并發癥。結論 此方法手術時間短，創傷小，恢復快，可以有效改善上瞼輕度下垂，瞼裂變大，術后重瞼外形和功能均令人滿意。

關鍵詞：上瞼提肌腱膜；重瞼成形術；上瞼下垂

重瞼術是最常施行的美容外科手術之一，取得重瞼成形術良好效果的重要因素就是根據患者雙眼瞼裂的大小設計重瞼高度和弧度，根據皮膚的松緊度準確判定皮膚的去皮量或無需切除。但在臨床實踐中，一部分患者由于上瞼提肌腱膜先天發育或后天外傷原因造成輕度上瞼下垂，上瞼提肌力量略差，單純做重瞼術不能有效改善上瞼提肌力量，術后重瞼上提無力，瞼裂小，重瞼溝淺，效果不佳。我們從2009年6月～2014年1月給輕度上瞼下垂患者做了上瞼提肌腱膜折疊縫合術加重瞼術，共35例，48只眼，術后重瞼運動靈活，有效加強了上瞼提肌力量，形態自然流暢?，F報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組35例（48只眼），男2例，女33例，年齡18～48歲，平均32歲。8例雙側均有輕度上瞼下垂，27例單側輕度上瞼下垂。

1.2方法

1.2.1切口線設計 囑受術者微閉雙眼，可見上瞼皮膚從上到下逐漸變薄，在瞼板上緣部位形成一條隱約可見的自然弧線，距離上瞼緣約6～8mm，以此標記為重瞼切口線。如果皮膚比較松弛，則將眼科鑷的尖端分別放置于下切口線中內1/3與中外1/3部位，囑受術者自然睜開眼睛，并用眼科鑷輕向上推下切口線，模擬形成重瞼皺褶，描記上瞼松弛皮膚的反折線作為上方切口線，兩切口線中間則為去皮部分，觀察兩側切口線設計是否對稱，測定上瞼緣在角膜的位置和需上提的高度值，并根據受術者的意愿和局部情況予以調整[1]。

1.2.2麻醉 采用1%利多卡因加1：200000的腎上腺素液沿重瞼線行局部浸潤麻醉，每側約1.0～1.5ml， 兩側的藥液量要求盡量一致，以避免麻醉腫脹引起的視覺誤差。

1.2.3手術操作 沿切口線切開皮膚及眼輪匝肌，去除多余皮膚及眼輪匝肌，充分顯露上瞼提肌腱膜，酌情剪去瞼板前部分眼輪匝肌纖維，以便能夠使縫合固定更為牢靠，注意不可誤傷瞼緣動脈弓。眼輪匝肌去除量依上瞼組織厚薄情況決定，愈厚去除愈多，并注意保留瞼板前筋膜。對上瞼臃腫者，輕壓眼球，使上瞼眶隔脂肪充分突出，在外側眶隔處剪一小孔，切除膨出的眶隔脂肪，斷面電凝止血，必要時剪開內側眶隔去除內側脂肪。然后用眼科剪在眶隔與上瞼提肌腱膜之間向上分離，充分松解上瞼提肌腱膜，用3-0絲線將上瞼提肌腱膜折疊與瞼板上緣縫合3針以縮短上瞼提肌[2]。囑受術者反復睜閉雙眼，以觀察調整上瞼緣高度，通過每使上瞼緣提升1mm，則上瞼提肌腱膜需折疊2mm， 以保持瞼緣不外翻和防止上瞼閉合不全。囑患者睜眼上視，上瞼遮蓋角膜上方約1.5～2.0mm為度，以增加角膜暴露率。如為單眼輕度上瞼下垂，則患眼提升高度要與健側對稱。最后重瞼切口線用8-0尼龍線皮膚一瞼板前筋膜一皮膚對位縫合，并平視觀察雙眼重瞼寬度、弧度和對稱性[3]。

1.3術后處理：切口涂紅霉素眼膏，小塊紗布輕壓包扎。術后第1d眼部冰敷3～4次，20～30min/次。術后第2d去除敷料，清潔手術切口。術后第6d拆線。

2結果

本組35例共48只眼，術后隨訪3個月～2年，45只眼重瞼線流暢，自然，切口瘢痕不明顯，上瞼提升動度正常。3只眼因上瞼提肌腱膜固定不牢靠，再次出現輕度下垂，重瞼線變淺，經再次手術后，上瞼輕度下垂得到矯正，雙側瞼裂大小基本對稱，重瞼弧度自然，無1例出現異物結節及縫線排出。

3討論

重瞼術是常見的美容手術，手術方法有多種，如埋線法、微創三點法、切開法等。對于上瞼提肌力量正常的單瞼術后形成的重瞼形態都比較穩定，皺襞深。但部分單瞼存在輕微的上瞼下垂，患者常因眼瞼形態不滿意要求重瞼成形術而就診，手術前檢查時方被發現上瞼提肌力量略差，也就是腱膜性上瞼下垂，腱膜性上瞼下垂的臨床特點：①提上瞼肌功能正?；蚪咏＃×ι泻?，下垂的上瞼收縮抬高≥8mm。②重瞼皺褶變寬，不明顯或多重皺褶，若為雙側皺褶寬度可>10mm。③上瞼皮膚變薄，上瞼區凹陷，提示腱膜及眶脂肪萎縮，閉眼時明顯。？訩腱膜性上瞼下垂相關解剖：上瞼提肌起源于眶尖總腱環，行走于上直肌與眶上壁之間，止于瞼板前及其下部、上瞼皮下、重瞼溝處、內外眥角處、上穹窿部結膜，全長50～55mm。肌膜長35～40mm， 腱膜長15～20mm， 扇形分布于上瞼。上瞼提肌復合體：由上瞼提肌腱膜、聯合筋膜、米勒氏肌、瞼板前眼輪匝肌共同組成。聯合筋膜：由眼輪匝肌筋膜、眶隔膜和提肌腱膜融合而成，主要為眶隔膜與提肌腱膜的融合。融合線位置高低不同，對上瞼形態影響較大：西方人融合線高，多在瞼板上緣上方，故重瞼者多，腱膜損傷的位置偏高；東方人融合線低，多在瞼板上緣以下，故單瞼者多，腱膜損傷的位置偏低。腱膜后間隙：其范圍為上瞼提肌腱膜與米勒氏肌之間的潛在間隙，內含纖維網隔、周圍眼瞼動脈弓，易于分離，是手術重要部位。？訪腱膜性上瞼下垂病理改變：主要為不同程度的腱膜損傷，大體表現：腱膜變薄、伸長、裂開、離斷、卷曲。光鏡顯示：伸長變薄處有膠原變性，脂肪浸潤，或腱膜纖維化改變。斷腱：多發生在腱膜遠端（常見）。裂孔：多發生在腱膜中央。卷曲：斷腱后腱膜卷曲，多位于脂肪前方，附著眶隔上方，米勒氏肌功能正常。？訫腱膜性上瞼下垂病因多種多樣：鈍挫傷、銳器傷、過度眼瞼牽拉；老年退行性改變；眼瞼慢性腫脹；手術、外傷、炎癥（如甲亢、過敏）；局部應用激素造成腱膜離斷（激素性上瞼下垂）；長期戴硬性角膜接觸鏡間接損傷上瞼提??；妊娠與分娩；組織充血、瞼部壓力改變導致腱膜離斷[4]。

中重度上瞼下垂臨床上易判斷，輕度易誤診誤治。如果按照傳統切開法做重瞼術，將上下方切口皮膚間斷縫合至瞼板上緣或上瞼提肌腱膜上，切口愈合后，由于上瞼提肌力量欠佳，致使重瞼溝變淺、瞼裂小、眼神差或重瞼過寬，形態不自然流暢。若按上瞼提肌縮短術方法矯正，需仔細分離上瞼提肌，并切除縮短縫合上瞼提肌，操作復雜，難度大，并發癥多。本法不用完全分離上瞼提肌，而只是將上瞼提肌折疊縫合，避免損傷了米勒氏肌，且不需要經過復雜的剝離及切斷上瞼提肌腱膜內外角的過程，操作簡便，達到了矯正輕度上瞼下垂的目的，不會造成穹窿部結膜脫垂，閉眼時角膜外露發生率少。術后改變了睜眼功能，使眼裂擴大，形成的重瞼皺襞確切，形態自然。腱膜性上瞼下垂矯正加重瞼術成功的關鍵有三個環節：？訩術前認真分析判斷上瞼提肌的力量。？訪術中嚴密操作，將上瞼提肌腱膜折疊縫合后角膜暴露正常。？訫術后精心護理，術中徹底止血，術后冰敷，并囑受術者做微低頭睜眼上視動作及睜、閉眼動作，以利于鍛煉上瞼提肌功能，促進恢復并避免多層皺褶并發癥。

綜上所述，由于上瞼提肌腱膜折疊縫合術在重瞼術中矯正輕度上瞼下垂，手術操作簡化，耗時短，術后效果持久，增加了受術者角膜暴露率，使重瞼更加美觀，弧度更為滿意，效果確切，值得在重瞼術中應用。

參考文獻：

[1]李敏，徐永成，徐兆宏.根據上瞼表面解剖弧線設計切口的重瞼術[J].中華醫學美學美容雜志，2006，12（2）：126.

[2] 劉曉偉，侯典舉，樊東力，等.眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜固定在重瞼術中的應用[J].中華醫學美學美容雜志，2011，17（2）：139-140.

[3]許鳳芝，程健，陶志平，等.重建生理性上瞼動力學結構的重瞼術探討[J].中華整形外科雜志，2008，24（4）：317-318.

[4]宋儒耀，方彰林，主編.美容整形外科學[M].第3版.北京：北京出版社，2002：613-622.

編輯/申磊