危重病性多發性周圍神經病和危重病性肌病7例臨床分析

近年來，由于現代醫學的進步和醫療條件的改善，特別是重癥監護病房（ICU）的發展，為ICU中危重病患者提供了更好的條件來維持生命，使患者有更長的時間住在ICU，也使更多的膿毒（sepsis）和多臟器功能障礙綜合征（MODS）得以生存，同時危重病性多發性神經病與肌病（critical illness polyneurop-athy and myopathy，CIPNM）患者也逐漸增多。危重病性多發性神經病與肌病是是繼發于重癥監護患者的一大類神經肌肉病變，多由于敗血癥、多臟器功能衰竭以及長時間機械通氣等引起急性、軸索變性疾病，甚至可累及神經肌肉接頭和肌肉，表現為肌肉萎縮和壞死。根據累及部位分為危重病性多發性周圍神經病（Critical illness polynenropathy，CIP）與危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）。由于ICU醫師一般多注重心、肺、腦等病變的處理，很少關注患者的周圍神經和肌肉情況，往往要等到患者長時間不能脫離呼吸機或意識恢復后，出現明顯四肢無力和腱反射消失時才引起醫生注意，因此神經肌肉并發癥常被漏診。現就院ICU2012年8月～2014年6月收治并診斷的7例危重病性多發性神經病與肌病進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 7例患者中男性3例，女性4例，年齡48～72歲，均患嚴重基礎疾病：其中3例為重癥急性胰腺炎，1例為膽囊切除術后合并重癥肺炎，1例為糖尿病酮癥酸中毒合并肺曲霉病，1例為腹腔感染、多臟器功能衰竭，1例為嚴重胸外傷。均在ICU病房治療并行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，鎮痛鎮靜治療。病情平穩后其中5例脫機困難，7例均出現四肢無力，感覺異常或疼痛。

1.2臨床表現 7例患者均出現肌肉無力，麻痹和萎縮，以遠端肌肉無力為主，左右對稱，進行性加重，嚴重者可累計呼吸肌，引起呼吸肌麻痹，咳嗽能力弱，呼吸困難，需要機械通氣治療或無法輕易脫離呼吸機。患者神志清楚時，體格檢查發現肌張力降低，減反射減弱或消失。5例患者出現呼吸肌無力，7例患者出現四肢肌力下降。7例均有感覺異常：手套和襪套樣的感覺障礙、肌萎縮、痛性感覺過敏以及足下垂等。腱反射明顯減弱或引不出。

1.3肌電圖表現7例患者第一次肌電圖3例運動神經傳導檢查未引出復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），4例波幅明顯下降，傳導速度稍減慢。感覺神經傳導測定提示感覺電位的波幅明顯下降，其中有5例同時合并肌病表現；7例均出現水電解質代謝紊亂，其中高鉀血癥1例，低鉀血癥3例，低鈉血癥2例，低鈣血癥3例；血糖紊亂5例；低蛋白血癥7例。

2 結果

7例患者出現癥狀均使用神經營養劑，均使用廣譜抗生素、胃腸內及腸外營養、呼吸機輔助呼吸，4例因感染性休克及腎功能衰竭行床旁持續血液凈化治療。后期予以積極進行理療和功能康復。ICU住院時間20～42d。死亡3例，康復4例。

3 討論

重癥監護病房（ICU）在現代醫學中發揮著非常重要的作用，神經肌肉病變卻常被非神經專科的ICU醫師忽略或漏診。導致危重病性多發性神經病與肌病的危險因素有多器官功能衰竭、肌肉制動、高血糖、皮質激素和神經肌肉阻斷劑。Bolton對使用呼吸機后并發系統性炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者進行觀察分析，發現在ICU住院超過1周后CIM和CIP的患病率約為20%～50%，并且認為SIRS是導致CIPN的最主要因素以及CIM的可能病因[1]。

3.1發病機制 CIP及CIM的機制較為復雜，至今尚未完全清楚。根據相關資料及研究，目前認為SIRS導致的膿毒癥及多臟器功能衰竭是CIP、CIM最常見原因。本組7例患者均存在嚴重感染及MODS，SIRS發生后可以導致細胞和體液免疫被激活，以及炎癥前介質如白介素、腫瘤壞死因子、氧自由基以及前激肽酶等的激活釋放，導致毛細血管通透性增加，引起低血壓和組織缺血，造成神經和肌肉的壞死，引起神經軸突變性。也可能是這些因子或物質與黏附分子相互作用，使得血液中的血細胞和血小板與血管內皮細胞結合，導致血流緩慢以及微血栓形成；也有人認為與敗血癥發生時機體處于高分解代謝狀態導致低白蛋血癥和營養缺乏有關；因此，危重癥神經及肌肉病變是膿毒血癥及多器官功能衰竭病程中的一部分。另外血糖升高可能與CIP、CIM相關，本組5例患者存在高血糖情況。其機制可能與高血糖干擾導致神經元的代謝異常，造成軸索變性和神經纖維階段性髓鞘脫失有關。一些研究認為激素和神經一肌肉阻滯劑的應用與危重癥狀態下的肌病密切相關，提出炎癥反應所致微血管滲透性的增加將導致藥物可直接作用于神經和肌肉組織，引起神經損傷和去神經性肌萎縮，同時激活肌細胞內特殊的蛋白水解機制導致肌絲喪失或吞噬作用增強，引發肌病[2，3]。

3.2診斷與鑒別診斷 CIP和CIM的早期診斷非常重要，早期治療有利于預后。但目前尚沒有統一的診斷標準。大多數患者在意識清醒時被發現已經較晚，所以對嚴重感染、多臟器功能衰竭、呼吸機輔助無法脫機的患者應提高警惕，當危重病患者出現不能以原發病解釋的四肢弛緩性癱瘓時，應考慮是否有CIP或CIM的可能。當臨床懷疑并發神經肌肉病變時應盡早行電生理或神經肌肉的病理檢查。CIP和CIM需與吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、肉毒桿菌中毒、血卟啉病以及低鉀、低磷性肌無力相鑒別。吉蘭-巴雷綜合征是一種脫髓鞘病變，肌電圖檢查顯示神經傳導速度減慢而動作波幅正常，而且腦脊液檢查出現蛋白細胞分離現象。血卟啉病以及低鉀、低磷血癥等引起肌無力在電解質糾正后癥狀很快緩解。重癥肌無力、肉毒桿菌中毒均為神經肌肉接頭傳遞功能障礙，根據病史及肌電圖易于鑒別。

3.3治療和預后 對已經發生的危重病性多發性神經病與肌病尚沒有有效治療措施，早期主要以預防為主，防止導致CIPNM危險因素發生，如：多器官功能衰竭、肌肉制動、高血糖、皮質激素和神經肌肉阻斷劑等。所以治療時積極控制感染、合理使用抗生素、設置適當的呼吸機參數、強化胰島素治療、避免過度鎮靜及神經阻滯劑使用、最大可能維護臟器功能。若發生后主要以物理治療及康復鍛煉為主，從被動活動到主動活動，從小運動量練習到大運動量練習，以防止肌肉萎縮、關節攣縮，鍛煉患者呼吸肌尤為重要，可使患者早期脫離呼吸機，避免肺不張，從而減少ICU住院時間。CIPNM的預后與原發疾病的嚴重程度及患者年齡有關。但CIPNM的病程存在自限性，恢復時程由數月到1年不等，僅有小部分患者可完全恢復，大部分均遺留不同程度的神經系統后遺癥。

綜上所述，危重病性多發性神經病與肌病在ICU有著較高的發病率，尤其是膿毒癥、多臟器功能衰竭的患者，而其早期診斷存在困難，應觀注導致危重病性多發性神經病與肌病的危險因素。臨床上對于高危患者應重視神經系統的檢查，及時發現病情變化，對于懷疑CIPNM的患者應當完善神經電生理學檢查。避免使用肌松劑、過度鎮靜、制動、高血糖等可最大限度減少危重病性多發性神經病與肌病的發病率。

參考文獻：

[1]Bohon CF.Neuromuscular manifestations of critical illness [J].Muscle Nerve，2005.32（2）： 140-163.

[2]Geller TJ，Kaiboriboon K，Fenton GA.et a1.Vecuronium-as-sociated axonal motor neuropathy：a variant of critical illness polyneuropathy？[J]Neuremuscul Diserd，200l，11（6）：579-582.

[3]Oliver F，Bainer HAF，Ernst H，et a1.Understanding Critical Illness Myopathy：Approaching the Pathomechanism[J].Nutr，2005，135：1813S-1817S.

編輯/哈濤