甲狀腺微小乳頭狀癌的診療體會

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌。臨床特點為腫瘤較小、術前難以確診，常與甲狀腺其他疾病并存，預后較好。本院從2012年1月～2013年12月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌31例，總結報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組31例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，2例為雙側PTMC，14例合并結節性甲狀腺腫，5例合并橋本氏甲狀腺炎。男6例，女25例；年齡16～82歲，中位年齡49歲。所有患者既往均無頸部手術史及放療史。 所有患者在術前均行超聲檢查，均為實性結節，伴砂粒樣鈣化23例，B超提示淋巴結腫大5例。

1.2 方法 對于原發灶的處理：所有患者均行術中快速冰凍切片，明確報告甲狀腺微小乳頭狀癌，Ⅰ期行患側甲狀腺全切+對側甲狀腺次全切除18例（A組），行甲狀腺全切13例（B組）。術中均行中央區淋巴結清掃，其中根據術中快速病理檢查，發現有淋巴結轉移7例，均行功能性淋巴結清掃。全部患者術后常規給予葡萄糖酸鈣10ml，靜滴，qd，自第3～5d起口服左甲狀腺素片，50ug，qd。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0進行統計學分析，計數資料采用χ2分析。對不同術式引起的并發癥行統計學分析，按P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

所有患者無聲音嘶啞，出現暫時性飲水嗆咳3例，經地塞米松10mg，qd，靜滴3d后，癥狀消失，一過性手足麻木8例，經葡萄糖酸鈣10ml，qd，靜滴4～5d后癥狀消失，所有患者術后均得到隨訪，復查血鈣在正常范圍，3個月內復查彩超，未見淋巴結腫大，出院后口服左甲狀腺素片，150ug，qd，甲功控制在輕度升高，所有患者均健在。

表1發現，A組與B組手術并發癥比較無明顯差異，P>0.05，從表2發現，頸清組與未行頸清組手術并發癥比較，出現手足麻木的并發癥幾率，P<0.05差異有統計學意義。

3 討論

隨著診療技術的不斷提高，甲狀腺癌微小乳頭狀癌的檢出率持續升高，Palermo S等報道TMC合并頸部淋巴結轉移發生率33.3% ～ 40.3%[1]。雖然PTMC預后較好，但手術治療仍是首選。

PTMC因腫瘤小、難以捫及、缺乏特殊癥狀，臨床診斷較困難，患者多因體檢發現甲狀腺結節或合并其他甲狀腺疾病如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏病等就診。本組資料均為術中快速病理檢查確診。有的醫院采用細針穿刺細胞學檢查，我們認為存在一定的假陰性，故未采用。彩超可以檢出徑為2～3 mm的實質性結節，使得PTMC的發現率明顯提高[2]，如提示結節內有散在鈣化灶，血流豐富，應高度考慮存在或合并PTMC的可能。我們認為彩超檢測出甲狀腺占位的幾率優于CT、MRI等，是術前必查的項目之一。本組中23例術前彩超提示結節內有散在鈣化灶，血流豐富，術中快速病理證實為PTMC。

目前甲狀腺全切或次全切已廣泛應用于臨床，并發癥的發生已明顯減少，潘燁等[3]研究發現，全甲狀腺切除聯合中央區淋巴結清掃術后增加的手術并發癥都是一過性的，術者的經驗豐富，責任心強，解剖知識扎實，術中精細操作，也可有效增加全甲狀腺切除聯合中央淋巴結清掃術的安全性。我們在手術中常規全程顯露喉返神經，喉返神經在入喉處往往有一根與喉返神經垂直的血管，極易誤傷、出血。一旦誤傷該血管而致出血時千萬不要慌亂夾鉗，應在壓迫止血后仔細結扎誤傷的血管[4]。對于甲狀旁腺的保護，是緊貼甲狀腺上極采用\"脫帽法\"結扎甲狀腺上動脈，術中認真識別甲狀旁腺，盡量保護旁腺的血供。

PTMC手術治療的方式應該符合規范、切除范圍足夠[5]。第一次手術尤為重要，PTMC首次切除方案選擇要遵循適度擴大的原則，達到首治根治的目的，降低復發率[6]，我們認為，無論無論甲狀腺良性或惡性疾病，盡量切除足夠的腺體，減少復發的幾率，盡可能避免二次手術，PTMC未侵犯包膜者，行患側葉切除+對側葉次全切除術，侵犯包膜者，行甲狀腺全切除術。TMC可以是單發，也可以多灶性，有包膜侵犯及腺內轉移可能，且可以出現早期同側頸部淋巴結轉移。研究認為[7]甲狀腺乳頭狀癌不論其原發灶部位如何，都會首先轉移至氣管旁淋巴結（Ⅵ區，即中央區），清掃中央區淋巴結是必要的，常規進行預防性功能性頸清會提高相應并發癥的發生率，對預后的影響報道不一，不宜應用，本組資料也顯示了頸清組手足麻木的發生率明顯高于未行頸清組，我們在術中同時行中央區淋巴結快速病理檢查，根據快速病理結果決定是否行功能性頸清，可降低患者局部復發率，減少患者術后并發癥的發生。

參考文獻：

[1] Palermo S ，Di Matteo FM ，Savino G ，et al .Micromedullary thyroid carcinoma ： school experience[J].G Chir ，2010，31（6/7）：299-302.

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[3] 潘燁，鄭起，樊友本，等.聯合甲狀腺全切除和中央區淋巴結 清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌安全性的mela分析[J].中華普通外科雜志，2010，25：631-634.

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[5] 李璽，邱萬壽，郭衛平，等.82 例甲狀腺微小癌的診治分析[J].重慶醫學，2012（11）：1073-1075.

[6] Haymart MR. Cayo M. Chen H.Papillary thyroid microcarcinomas： big deeisions for a small tumor[J]. Ann Surg Oncol，2009，16（11）：3132-3139

[7] Roy B， Terry T， Carrie A. Cancer of the thyroid gland. In： Louis B，Roy B，W aun KH. Head and neck cancer：a multidisciplinary approach[M]. Philadelphia： Lippincot traven， 1998： 807- 808.

編輯/許言