對我國醫學生臨床教學中問診技巧訓練的思考

摘要：本文分析了我國醫學生臨床能力培養中問診技巧訓練方面有待改進的方面，比較系統地比較了中美兩國在問診技巧訓練上的差異，對我國醫學生臨床能力培養方式的改進有很好的參考價值。

關鍵詞：醫學生；問診；培訓

1引言

問診是一個臨床醫生接診患者所要面臨的第一道關口，是采集病史的主要方法，其重要性不言而喻。我們能否獲得一個完整、準確的病史，在很多情況下，對于能否做出正確的疾病診斷，起著決定性的作用。只有有了正確的病史，下一步的查體也才能有的放矢。實際上，有很多疾病通過詳盡的問診，就已經可以基本確定診斷。然而，在我國醫學生臨床能力培養中，問診技巧的培訓卻長期是一個空白。這導致我們臨床醫學畢業生在問診方面始終是一個軟肋。即使一些工作多年的臨床醫師，問起患者來，也是漏洞百出。加之我們的職稱評審，偏重科研論文，而忽視臨床能力的考核，使大家對問診這個重要的能力的培養，沒有進行足夠地重視。

2問診技巧

那么，讓我們看一下以高質量、規范化醫師培訓而聞名世界的美國是怎么進行問診技巧的培訓呢？

美國醫學院都有專門的標準化患者（Standardized patients）或者叫模擬患者（Simulated Patients）供醫學生聯系問診、查體[1]。這些標準化患者，說白了，就是職業化的患者。他們的日常工作就是裝作患了某種疾病，來醫院就診的患者。因為經過了嚴格的培訓，這些標準化患者都知道他們所裝的疾病應該有哪些癥狀、查體的時候應該有什么體征。他們裝的非常逼真，可以和真正的患者相比。你和他們在一起練習問診，如果問診得當，可以得到完整的合乎邏輯的病史。一般一個患者只可以扮演某一個或者幾個特定的疾病，演的很專業。這種反復的問診、查體訓練，對一個醫學生問診和查體技巧的提高幫助是巨大的，說受用終生一點也不為過的。經過這樣的反復操練，當他們的醫學畢業生面對真正患者的時候，早已經是成竹在胸，方寸不亂了[2]。而我們的醫學生在學校里根本就沒有這個重要的一環訓練，問診能力的巨大差距可以想見。

另外一個必須提到的問題，就是我們診斷學上，對于疾病的問診步驟、事項都講了很多，但是對于怎樣問這些問題，卻只字未提。這樣，就導致我們的醫學生，在問診的時候，問出許多不合適的話來。這個主要表現在四個方面：

2.1問診用詞不對 比如一個在急診內科工作過多年的省級三級甲醫院的高年主治醫師，曾經問一個患者：你長過\"支擴\"嗎？這個患者聽不明白，反問醫師：你說什么？然后，這個醫師又重復了一遍：你長過\"支擴\"嗎？患者仍然不明白。然后這個醫師就放棄了，沒有再問，要了患者以前的病歷開始讀。這個工作了10余年的老醫師竟然沒有想到\"支擴\"是醫學術語，根本不應該出現在問診實踐中。如果一定要知道患者是否患過\"支擴\"，也應該說全稱\"支氣管擴張\"，而絕不應該用\"支擴\"這樣的連臨床醫師都要想一想才能反應過來的\"略稱\"。當患者反問的時候，他就應該想到這個問題，可是他竟然沒有，說明這位高年醫師腦子里壓根兒就沒有\"問診不可以用醫學術語\"這樣的概念，而臨床上這樣的醫師不在少數。

2.2問診但是用了不恰當的句型，主要表現為經常問一些誘導性的問句 這種情況在臨床工作中更為常見，特別是在一些資深的老醫生、有高級職稱的主任和副主任醫師的問診中，也幾乎可以說是屢見不鮮。比如某個三級甲醫院的消化內科主任醫師，這樣問一個住院治療期間的患者：\"你肚子不脹不痛了吧？\"本來那個患者治療了幾天后肚子還是很脹，也有些劍突下灼痛不適，但是被這樣一問，患者怕主任醫師不高興，就順著說：\"嗯，啊，是啊，… …\"。這位主任醫師在誘導患者順著他的意思說，而不是讓患者表述自己的感覺，這個是臨床問診中的大忌。在美國醫師備考臨床技巧考試的時候，有一點特別重要的，就是不能用任何誘導性的問句，因為這樣很容易產生暗示，而讓患者順著醫師的意思說下去。

2.3問診的時候，缺乏寒暄和介紹性的內容 我們要和患者建立起和諧的相互信任的關系，才能從患者那里取得可靠的病史，這個對于正確的診斷疾病是最為重要的。如果患者對

醫師連起碼的信任都沒有，怎么能告訴你真實的情況呢？美國醫師在問診的時候，必定要正確地稱呼患者的姓名，禮貌地向患者介紹自己的名字和身份。和患者以朋友的身份相處，而不僅僅是一個被動的醫患關系。問完了病史的時候，一定要向患者道別，并向患者確認，如果有遺漏的病史，隨時可以找自己補充。但是我們的醫師常常以高高在上的姿態出現在患者面前，甚至住院治療的患者，住了1w的院，對自己的主管醫生是誰還不知道，這個實際是我們醫師自己的工作沒有做好，是我們需要注意和改進的。

從以上三個方面的是我對我國醫學生問診技巧培訓的一點考慮，希望可以起到拋磚引玉的作用，也希望能引起其他診斷學教師和臨床一線醫師的思考，為推動我們醫學教學方法改進起一點微薄的力量。

參考文獻：

[1]Thistlethwaite J，Silverman J，Ridgway G.A practical guide to working with simulated patients and as a simulated patient[J].Radcliffe Publishing，2006.

[2]Lateef F.Simulation-based learning： just like the real thing[J].Journal of Emergencies，Trauma and Shock，2010，3（4）：5.

編輯/孫杰