醫務科對醫療病歷書寫持續檢查分析和改進

摘要：分析病歷書寫的重要性以及病歷書寫與醫療糾紛的關系，對醫療文書書寫質量存在的問題及時采取措施，強化醫療文書的規范性和法律性。從客觀的角度來說，醫療病歷書寫會影響到患者的臨床治療，大部分的醫護人員都是直接按照病歷進行診斷與分析，雖然也會向患者詢問，但很多患者僅僅能夠口述大概，不了解專業的醫療術語，導致誤診、漏診，造成醫患糾紛。

關鍵詞：醫務科病歷分析改進

正確解讀病歷書寫與醫療糾紛的關系，加強病案書寫的正確性，提高醫療水平，保證患者的醫療安全，是當下工作的重點。病歷書寫持續檢查分析和改進，需要通過各項工作的改變來實現。

1明確病歷書寫的重要性

病歷書寫在日常工作中，具有非常重要的作用，影響著醫學的發展和進步。首先，病案屬于醫療衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分[1]。對于醫生來說，能夠提供廣泛的參考。其次，病案是醫院與外界聯系的橋梁，它證明了病案使用價值是多方面的[2]。從客觀的角度來分析，現下的醫療社會保險制度不斷的健全，病案是否完整，能否闡述清楚事情，關系到患者的切身利益。綜合而言，醫療病歷的書寫會影響到患者的治療與康復，是各項醫療工作開展的基礎。

2醫療病歷書寫的問題現狀分析

2.1入院記錄中存在的缺陷 主訴缺陷問題在目前的發展中，已經得到了很大的重視，并且引起了社會輿論的壓力。用詞不符合醫學術語就是非常嚴重的問題之一，例如\"全身沒勁1月\"；用診斷或者病名做主訴。如發現支氣管肺癌6個月或糖尿病史3年，高血壓病史10年。倘若患者的病情并不嚴重，主訴缺陷則會導致患者的用藥差異，延緩康復時間，倘若患者的病情比較嚴重，主訴缺陷帶來的問題就會相當嚴重。例如，患者在描述不清楚的時候，醫生也沒有詳細詢問時，很有可能在用藥和治療方式上出現差異，如果患者的身體較為虛弱，甚至有可能造成患者臨床死亡，醫患糾紛由此發生。

現病史缺陷患者前來醫院診治時，醫生必須對患者的現病史有一個充分的了解。例如患者在發生吐血情況后，如：吐血10口，數量及顏色都沒有確切描述，伴隨癥狀及院外治療情況未提及。

對既往史記錄簡單，對藥敏史、輸血史缺漏。另一方面，患者的藥物過敏史也沒有得到詳細的填寫，比較常見的藥物有青霉素、頭孢等等，這些藥物發生過敏，甚至可以危及患者生命，必須進行詢問。從以上的表述來看，當下的病歷書寫出現了很多問題，不僅僅是要在現有問題上進行解決，還需要從客觀上建立病歷工作制度，在主觀、客觀的雙重努力下，解決更多的問題。

2.2醫囑涂改或缺項 在病歷當中，醫囑涂改或者是缺項的情況屢見不鮮，由于當下的電子醫囑比較盛行，因此常常發生的情況就是醫囑不符合患者的實際要求。例如，西地蘭0.2靜脈推注未寫明單位[3]，擴大了劑量，還有就是多巴胺和阿托品也沒有注明單位，這些藥物往往是醫患糾紛的關鍵因素。醫囑問題在今后的發展中，不僅僅是要保證電子存檔的正確性，還需要在日常記錄當中，保證每一項的時效性，為患者提供更多的幫助。

2.3首次病程記錄缺陷 首次病程記錄最突出的缺陷為病例特點，將入院記錄中現病史、體格檢查整段拷貝入首次病程記錄，未對病史、查體、輔助檢查內容進行歸納提煉，未突出對診斷與鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征，如原發性高血壓病在現病史中的重要陰性鑒別癥狀\"無面色蒼白、大汗、心悸\"是與繼發性高血壓嗜鉻細胞瘤鑒別，\"無胸悶、氣短等\"是與有無心臟損害鑒別等；擬診討論中鑒別診斷未結合患者病情進行分析，缺乏針對性，診療計劃籠統，缺乏具體內容，出現\"入院后完善相關檢查，擇期手術\"等格式化文字，且診療計劃和鑒別診斷、醫囑脫節情況。要注意病例特點、擬診討論、診療計劃之間的關系，病史中的重要陰性鑒別癥狀和體征要與被鑒別的疾病、診療計劃前后呼應、緊密相關、環環相扣，不能互相脫節。

3提高醫療病歷書寫質量的措施

3.1實行規范化培訓的住院醫師到醫務科輪轉制度 對新分配到醫院的臨床科室新職工和參加住院醫師規范化培訓的低年資住院醫師，一個月在醫務部醫療安全科學習醫療規章制度，一個月在醫務部醫療質量科科長的指導下，對歸檔病歷進行檢查，重點學習病歷書寫規范。通過對實際工作進行體驗，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病歷書寫中的錯誤，積極學習臨床經驗，了解醫患溝通的基本方法，并且執行輪崗制度，為自己的后續發展提供保障。

3.2定期對臨床科室病歷進行抽查 相對于一般的醫療工作來說，病歷書寫具有很強的特殊性，要定期對臨床科室運行病歷進行抽查。首先，每個診療組每年抽查十份歸檔技術病歷，平時每月有針對運行病歷進行一些專項檢查。另一方面也是鼓勵廣大的醫護人員更好進行相關醫療工作。其次，在抽查過程中，必須堅持賞罰分明的原則，根據病歷上的錯誤，對相關醫護人員作出懲罰措施，引以為戒，進一步促進醫院病歷質量的提升。

3.3組織醫護人員學習衛生法 醫務科對醫療病歷書寫的改進具有持續性特點，很多工作都必須持續進行，否則某一段時間得到的工作成果，會在后續的工作中，白白流失。本研究認為，必須組織醫護人員學習衛生法。①要保證醫護人員學習的有效性。實踐部分注重日常觀察和臨時測試，要讓醫護人員對衛生法的相關措施有一個全面了解。②組織醫護人員持續學習。為患者的診治，書寫出更加詳細的病歷，提高患者的治愈概率。③在學習衛生法的過程中，必須注重全面性，不可單獨調出某一個部分進行學習，否則會對病歷書寫以及醫護工作造成很大的負面影響。

本文就醫務科對醫療病歷書寫持續性檢查分析和改進進行了討論與分析，從當下的工作情況來看，病歷書寫的問題并沒有得到徹底解決，這需要相關機構介入調查和解決，進一步維護患者的利益。隨著醫療事業的發展與進步，病歷將會成為解決醫患關系的決定性因素，當發生醫患糾紛時，可以通過病歷來有效解決，實現平穩進步。

參考文獻：

[1]羅潔，張秉坤，羅飛，周建平.為了保護我們自己而規范病歷書寫[J].中國冶金工業醫學雜志，2011（01）.01-09.

[2]陶春蓮，徐新，陳惠英.1000份知情同意書填寫質量調查分析[J].中國實用醫藥，2010（34）.02-08.

[3]楊正烈.基層醫師非規范化書寫病歷的常見原因及防范[J].中國病案，2010（12）.03-07.

編輯/王海靜