構建臨床路徑分層評價體系初探

摘要：目的 探討構建臨床路徑分層評價體系，實現臨床路徑\"個體化\"評價。方法 對我國衛生發展研究中心公布的2009～2011年衛計委臨床路徑試點醫院統計數據和我院2009～2013年臨床路徑評估統計數據進行歸納分析。結果 我國臨床路徑病例的地區分布不均，不同等級醫院的完成率、變異率等指標差異較大，目前常用評價方法未消除病種、并發癥、病情嚴重程度等的影響，故我國常用的臨床路徑評價指標在使用上存在方法學缺陷，可能會造成臨床路徑評價結果偏倚。結論 有必要構建臨床路徑的分層評價體系，使臨床路徑評價更加\"個體化\"。

關鍵詞：臨床路徑；評價；支付方式；改革質量；持續改進

Abstract：Objective To explore building a tiered assessment system of clinical pathway and an \"individualized\" assessment system.Methods Analyze the statistics data of Clinical pathwayfrom the development research center of China and the evaluation of clinical pathway in our hospital.Results There were methodological flaws while commonly using indicators to evaluatethe clinical pathwayin our country， which result in a bias evaluation of clinical pathway. Conclusion It is necessary to construct hierarchical evaluation system of clinical pathways， making a more \"individualized\"evaluation of clinical pathway.

Key words：Clinical pathway；Evaluation；Way of payment；Reform；Continuous quality improvement

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序。美國新英格蘭醫學中心是公認的最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫院。后來，臨床路徑在各個國家相繼開展起來。研究認為，臨床路徑能臨床路徑能避免過多的或無必要的診療措施，起到規范醫療行為，降低成本，提高醫療質量的作用[1-4]。2009年底，我國衛生部開始組織國內多家醫院實施臨床路徑試點工作，我院為國內首批試點醫院之一。本文旨在結合國內外及我院的臨床路徑實施情況，對構建臨床路徑分層評價體系的必要性和可行性進行初步探討，為醫院管理提供一些依據。

1資料與方法

1.1一般資料 數據源于我國衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心公布2009-2011年我國衛計委臨床路徑試點醫院的統計數據以及廣州市某部屬三級綜合性醫院臨床路徑統計數據。

1.2方法 利用EXCEL對所有數據進行統計，運用帕累托原理等質量管理工具對數據進行分析，將衛生發展研究中心公布的臨床路徑統計數據與我院臨床路徑試點統計數據進行歸納比較。

2結果

2.1 2009～2011我國衛計委試點醫院實施概況2009～2011年衛生部臨床路徑試點醫院中有三級醫院105所，二級醫院5所，三級醫院入徑211372例，二級醫院入徑5176例。三級醫院的臨床路徑完成率、變異率和退出率分別為86.65%，25.95%和10.07%，而二級醫院的臨床路徑完成率、變異率和退出率分別為71.03%，12.90%和7.47%，不同級別醫院指標差異較大。

2.2 2009～2011我國臨床路徑病例主要來源地區根據帕累托原理，對2009～2011我國臨床路徑試點病例的來源情況進行統計分析，發現臨床路徑病例主要來自北京、浙江、廣東、上海、江蘇、山東、河南、遼寧。

2.3 2009～2013我院首批臨床路徑試點病情情況2009年底我院開始試點實施臨床路徑，4年來，首批試點的11個單病種的住院天數均縮短，其中8個下降明顯（P<0.05）；而11個病種平均住院費用均得到了有效控制。

3討論

3.1我國臨床路徑評價存在方法學缺陷 國外一項文獻回顧性研究發現，在臨床路徑研究文獻中，只有33%的文獻在研究方法設計上是高質量的[5]。目前我國常用的臨床路徑評價方法也存在方法學缺陷，即臨床路徑評價方式比較單一，其往往以特定的業務指標或經濟學指標對所有醫院、病種進行\"一刀切\"式地評價。這種評價可能造成評價結果偏倚。長期以來，國內一直在使用諸如\"病床使用率\"、\"平均住院日\"、\"平均住院費用\"等指標評價臨床路徑，使用這些指標的一個主要原因是認為這些指標可以間接地反映醫療質量。然而，這些反映醫療效率和財務狀況的指標并不能全面反映臨床路徑的效果。因為醫療質量和臨床路徑實施不是影響這些指標變化的唯一因素。我們認為，臨床路徑的本質為醫療資源的有效整合與合理配置。盡管臨床路徑的應用能夠使各個實施醫院資源配置更加合理，但由于各個醫院具體情況的不同，這種作用便有了差異，因此它的實施和評價都不應是\"跟風\"式的開展。錯誤的直接使用\"間接指標\"不僅不能準確評價醫療質量和臨床路徑的效果，而且還可能誤導醫院，特別是使那些平均住院日較短、病床使用率較高、病床周轉較快、平均住院費用較低的醫院產生錯覺，認為自己的醫療質量已經達到了較高水平，進而影響其醫療質量的持續改進。因此，我們不能直接使用上述指標對臨床路徑進行評價，而是應在分層評價基礎上使用。

3.2探討臨床路徑分層評價體系的基本架構 通過上述分析，我們認為，構建臨床路徑分層評價體系是建立科學評價體系，實現臨床路徑\"個體化\"評價的有效途徑。為此，我們探討了構建分層體系的可行性，采用橫向分層和縱向分層對不同醫院、病種進行臨床路徑效果評估，即為同一醫院采用縱向研究，以病種、病情嚴重程度、是否有并發癥及是否存在相關危險因素等指標進行分層研究；同時，不同醫院采用橫向分層研究策略，根據醫院所在地域經濟水平、臨床路徑開展成熟情況、醫院規模、醫療綜合技術水平和管理水平等情況對不同醫院進行研究。

綜上所述，我們認為，構建分層評價體系可能是完善臨床路徑評價體系，是持續改進臨床路徑工作的突破口。需要指出的是，由于本文僅列舉了國內實施臨床路徑醫院的數據，對本院實施臨床路徑后的效果作了一些統計分析，所提出的論點和評價方法尚缺乏嚴格的實踐檢驗，有待今后更加深入的研究。

參考文獻：

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編輯/張燕