冠心病二級預防的要點分析

摘要：冠心病是發達國家的主要死亡原因，隨著我國人民飲食習慣的改變、生活水平的提高，該病也已成為目前中國成人心臟病住院和死亡的第一原因，其發病率和病死率均呈上升趨勢。冠心病突發事件發生率上升，與其突發事件的發生和二級預防不足相關，冠心病二級預防是冠心病防治工作的基本策略之一。

關鍵詞：冠心病；二級預防

Abstract：Coronary heart disease is a leading cause of death in developed countries， as the Chinese people's eating habits change， the improvement of the living standard， the disease has become the adult heart disease China hospital and the first cause of death， the morbidity and mortality are increasing. Coronary heart disease incidence increased， and the occurrence of unexpected events and two grade prevention related problems， the two grade prevention of coronary heart disease is one of the basic strategies of prevention and treatment of coronary heart disease.

Key words： Coronary heart disease； Two levels of prevention

1 臨床資料

患者，男，52歲。陣發性活動后胸痛6個月。每遇快走時出現胸骨后疼痛，手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油1～2min后可緩解，間斷伴有胸悶、氣短，持續時間約1～2h。有高血壓10余年，最高180/120mmHg，現正服復方降壓片2片，3次/d，否認糖尿病等病史。吸煙20年，20支/d，飲酒少量。

體檢：血壓150/100mmHg，心率88次/min。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性（+），運動至Bruce2級時，V1-V4導聯ST段下降0.1～0.3mV。腰圍：92cm，BMI26.3kg/㎡，空腹血糖5.9mmol/L；餐后2h血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%；血脂：血LDL-C3.4mmol/L，TG 1.92mmol/L，HDL-C 0.91mmol/L。

診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常；代謝綜合癥。

治療：拜阿司匹林片100mg，1次/d，辛伐他汀片（舒降之）40mg，每晚服用，美托洛爾片25mg，3次/d，替米沙坦片80mg，1次/d，雙氫克尿噻片12.5mg，1次/d，尼群地平片10mg，3次/d，異山梨酯片15mg，3次/d，復方丹參滴丸10粒，3次/d。配合改善生活方式。

1w后，血壓130/82mmHg，心率64次/min，空腹血糖5.6mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/L。4w后心絞痛癥狀明顯減少，且復查平板運動試驗，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達到終點，V1-V4的ST水平壓低0.1mV，可見前壁缺血的程度減輕，并且引發缺血的閾值提高。血脂：血LDL-C2.05mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL-C1.03mmol/L。冠狀動脈造影檢查發現：LAD中段60%狹窄，RCA60%狹窄，未放置支架，繼續進行\"ABCD\"二級預防藥物治療。

2討論

①該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確立初步診斷，后經運動試驗及冠脈造影確診。但同時合并不典型胸悶、氣短，可能屬于自主神經紊亂性或者\"胸痹癥\"。②又因該患者為穩定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價其冠狀動脈缺血的\"罪犯血管\"為LAD，及其缺血程度和耐受性，引發缺血的閾值為Bruce2級。③因該患者為極高危患者，故用他汀類藥物調脂，首先使LDL-C達標標 （<2.0mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面達標。④對于所合并的代謝綜合癥，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖達標（<6.1mmol/L）、體重減輕，并與藥物配合使血脂及生活方式全面達標。⑤替米沙坦、尼群地平及美托洛爾，即降血壓又降心率至達標水平，合用起效較快的二硝酸異山梨醇脂，并最大限度地使心肌耗氧量降低，治療心絞痛；而且合用了復方丹參滴丸，一方面加強抗心絞痛的療效，另一方面協同改善胸痹癥狀。⑥提高用藥效率，一藥多效，如替米沙坦可同時降壓、改善左心室重構以及減少新發糖尿病的危險，尼群地平及美托洛爾，即抗心絞痛又降低血壓，而且均有改善冠心病的長期預后的證據。⑦一般情況下，穩定性心絞痛的穩定性病變，尤其狹窄程度不太嚴重時（<75%）且非近端病變，不主張積極放置支架，可盡量使用藥物治療，并定期復查運動試驗來評估心肌缺血的發展情況。⑧若心絞痛變為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的PCI支架術。

3 冠心病二級預防的方法

3.1教育和體育鍛煉 冠心病患者應學會一些有關心絞痛、心肌梗死等急性冠脈事件的急救知識，如發生心絞痛或出現心梗癥狀時可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，別小看這些簡單方法，這可大大減輕病情和降低病死率。心梗后隨著身體逐漸康復，可根據各自條件在醫生指導下，適當參加體育鍛煉及減肥。這樣不僅可增強體質，也是減少冠心病再發心梗的重要舉措。

4 控制飲食和治療糖尿病

冠心病從某種意義上來說是沒有管好嘴，吃出來的。每天進食過多富含膽固醇的食物如肥肉、動物內臟、蛋黃等，是促發冠心病的最大危險因素。因此，心梗后的患者應當遠離這些高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。

5 降低膽固醇和戒煙

眾所周知，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥，把膽固醇降到4.6毫摩爾/升（180毫克/分升）以下，這樣可大大降低心梗的再發率。最近通過循證醫學研究證實，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這樣就能大大降低急性冠脈事件的發生率。因此，凡是心梗患者無論血清膽固醇增高還是正常，都要長期服用降脂藥。

參考文獻：

[1]Hanania G，Haiat R，OliVe T，et al.Coronary artery disease observed in general hospitals：ETTIC study.Comparison between trimetazidine and mononitrate isosrbide for patients receiving betablockers[J].Ann Cardiol Angeiol（Paris），2002，51（5）：268274.

編輯/王海靜