兒童血管迷走性暈厥的發病機制

摘要：兒童暈厥在臨床中很是多見，其發病原因有很多種，包括心源性暈厥、精神性暈厥、代謝性暈厥、神經介導性（反射性）暈厥、腦血管疾病所致暈厥等，其中反射性暈厥是最為常見的病因，而最典型、最常見的是血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）。VVS是一種常見的臨床暈厥綜合征，其病理生理很是復雜和特殊，發病機制多樣。暈厥是兒童時期的常見疾病，是指突然內外學者研究的熱點。本文將近年對兒童VVS的發病機制的研究進展進行簡單介紹。

關鍵詞：兒童；血管迷走性暈厥；發病機制

1 經典的Bezold-Jarisch（B-J）反射學說興奮

B-J反射學說是患兒VVS發病機制中比較出現的暫時性的意識喪失，短時間（幾秒至幾分鐘）內可自行緩解或恢復，多發生于年長兒童，約有15%的18歲以下的兒童至少發生過1次暈厥[1]。暈厥發病原因多樣，其中血管迷走性暈厥最為多見。VVS根據血流動力學改變的不同分為三種類型：①心臟抑制型：以心率下降為特征，呈現心動過緩；②血管抑制型：血壓會存積在下肢，導致靜脈回心血量的減少，心室充盈血容量下降，反射性交感神經興奮加強，周圍血管收縮，使心率加快，血壓升高，從而維持正常的腦血流灌注；③混合型：血壓和心率均明顯下降。VVS的發作常導致兒童軀體的意外傷害，部分暈厥的發生還與猝死有一定的相關性，但其發病原因復雜，發病機制目前尚未完全明確。但血管迷走性暈厥患兒保持持久站立位時，會引起較多的靜脈血存留于下肢，造成靜脈回心血量較正常兒童明顯減少，引起左心室充盈量較正常時明顯減少，反射性的造成交感神經興奮性增高，心臟收縮力加強，可導致心室出現近乎完全排空的高收縮狀態，繼而刺激興奮心室后下壁機械感受器，當沖動信號傳至腦干孤束核時，引起\"矛盾性\"的交感神經性下降，迷走神經興奮性加強，導致反常性心臟收縮力減低、外周血管擴張，出現循環血量不足，腦血流量急劇減少而發生暈厥，這就是B-J反射學說。該理論目前被國內外多數學者認可。

2 自主神經功能異常

血管迷走性暈厥作為神經介導性暈厥的一種，在疾病發生過程中可能存在自主神經系統功能紊亂的機制。國內學者[2]通過研究VVS患者的深呼吸心率差值、Valsalva比值和體位改變引起的心率（HR）改變等傳統性方法來評價自主神經功能，血管迷走性暈厥患者與正常對照組相比，深呼吸心率差、Valsalva比值有顯著性減低。且國外文獻報道，Gianfranco等通過對暈厥患兒心率變異性研究也證實，VVS患兒的確存在自主神經功能異常。故自主神經功能異常在VVS的發生過程中起了一定的作用。

3 神經體液因素

3.1兒茶酚胺 人體內兒茶酚胺水平的變化，往往提示著自主神經系統興奮性的改變，對神經系統調節反射產生一定的影響。相關研究發現VVS患者在暈厥發生前和發生時體內兒茶酚胺水平存在明顯變化。Sra等研究發現，VVS患者在直立傾斜試驗過程中，體內的腎上腺素水平明顯升高，而去甲腎上腺素水平卻沒有變化。Benditti等研究表明，VVS患者在暈厥發生前，體內的腎上腺素開始升高，當暈厥發生時會進一步升高，且上升速度很快，而去甲腎上腺素水平無明顯變化。腎上腺素異常分泌可引起心臟收縮性增強，從而刺激相應的機械感受器，并通過β2受體介導外周血管擴張，導致嚴重低血壓，繼而發生血管迷走性暈厥。

3.2五羥色胺 五羥色胺（5-HT）亦稱血清素，是一種神經遞質，可以通過激活腦部五羥色胺受體，抑制交感神經興奮性，引起心動過緩、血壓下降。石琳等研究發現，在直立傾斜試驗前基礎狀態下，與正常健康兒童相比，VVS患兒的血漿、血小板中5-HT的含量均無明顯差異，但在試驗過程中，當VVS患兒直立傾斜試驗出現陽性時，中樞系統的5-HT含量增加，這種變化提示，在血管迷走性暈厥的發病過程中，存在中樞5-HT能系統的參與。該結論在Theodorakis等的研究中也得到了證實，5-HT可以導致VVS的發生。這些研究可提示我們，5-HT（中樞系統）在VVS的發生過程中起著一定的作用。

4 腦血管自身調節功能異常

人體正常生理情況下，在一定的可控腦灌注血流壓力范圍之間，腦血管具有自身調整的機制，來保證及維持腦血流灌注的充足。在缺氧環境下，腦組織會通過自身調節擴張腦血管（通過腦局部的化學調節），保證腦灌注供血；當外周循環衰竭時，機體會及時調整循環血流動力學的改變，優先保證重要臟器（腦）血流的灌注。當血管迷走性暈厥發生時，肯定會存在腦循環灌注的減少，VVS患者可能會存在腦血管自身調節功能異常。據國內研究報道[3]，對VVS患兒及正常健康兒童行直立傾斜試驗過程中，應用經顱多普勒超聲觀察受試者的腦血流變化，發現VVS患兒在直立傾斜試驗陽性發生時存在腦血流阻力增加的現象，而正常情況下循環血量減少時，腦動脈血管會代償性的擴張，用以保證腦供血，但VVS患兒卻矛盾性的發生腦血管收縮，腦血管阻力增加，加重了腦血流灌注不足，從而導致暈厥的發生。

5 家族遺傳傾向

關于血管迷走性暈厥是否存在家族遺傳傾向，國內外研究較少。國內鄭慧芬等通過對VVS患者家族進行問卷調查，推測混合型血管迷走性暈厥更易遺傳。另外，經研究發現，VVS的發生可能與遺傳因素有關，Newton等對發生過VVS的患者進行問卷調查顯示有19%的患者有家族遺傳史。且有研究證實VVS的發生與G蛋白β3亞基GNBSC825T基因多態性、β1腎上素受體基因Arg389GLY多態性有關。國外研究還證實，內皮素-1基因中3A/4A多態性影響了VVS的發生，其中4A等位基因會促進VVS的發生。目前有關VVS在遺傳基因的研究是國內外的熱點之一，為評價個體預后和制定合理的治療措施提供依據。

兒童血管迷走性暈厥的發生機制復雜，從而導致治療方案的重點仍是以預防暈厥發作和暈厥導致的損傷為治療目標，治療方法缺乏特異性，關于血管迷走性暈厥發病機制的研究仍將是工作的重點。

參考文獻：

[1]WielingW，Gan zeboom KS，Saul JP.Reflex syncope in children and adolescents[J].Heart，2004，90（9）：1094-1100.

[2]賀莉，顧曄，胡立群，等.自主神經功能檢測對迷走性暈厥的診斷價值[J].臨床心血管病雜志，2010，26（5）：368-370.

[3]杜志東.血管迷走神經性暈厥患者的腦血流調節障礙[J].中華心血管病雜志，2001，2：128.

編輯/哈濤