克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折30例體會

摘要：目的 總結克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的經驗。方法 采用2枚2 mm的克氏針自髕骨上極穿入；經骨折塊由下極穿出，2針經于股四頭肌腱兩側；并平行，然后用1.0 mm鋼絲\"8\"字交叉分別在上下針兩端加強固定。結果 術中檢查有極佳的穩定性，復位率達96%。骨折愈合時間平均為8 w，膝關節屈伸活動范圍優良率為96%。結論 克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折，操作簡單，術后不需石膏外固定，效果理想，且價格低廉，患者花費少，基層醫院易于推廣掌握。

關鍵詞：克氏針張力帶鋼絲；髕骨骨折；切開復位；內固定

髕骨骨折在臨床中較為常見，占全部骨折損傷的10%，髕骨骨折造成的重要影響為伸膝裝置連續性喪失及潛在著髕股關節失配[1]。目前，針對髕骨骨折也有很多治療方法，但目前無固定的術式[2]。臨床中我們發現，有些髕骨骨折特別是髕骨前面皮質碎裂嚴重無法復位的情況或在術中復位良好，術后隨著功能鍛煉的加強，發生前后及上下方向的再分離移位卻無法避免[3]。本院針對30例髕骨骨折，應用克氏針張力帶鋼絲內固定治療，手術效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男20例，女10例，年齡18～70歲，平均38歲。開放性骨折6例，閉合性骨折24例；左側10例，右側20例；髕骨骨折的分型均按照髕骨骨折的Rockwood分型：Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型：橫斷骨折18例；Ⅲ型：下部或下極骨折5例；Ⅳ型：無移位的粉碎骨折3例；Ⅴ型：移位的粉碎骨折3例；Ⅵ型：垂直骨折1例；Ⅶ型：骨軟骨骨折[4]。橫斷骨折18例，下部或下極骨折5例，粉碎骨折6例，垂直骨折1例

1.2方法

1.2.1術前檢查髕骨骨折系關節內骨折，術前常規應該拍攝髕骨前后位、側位及軸位X片，對骨折進行影像學檢查和正確的評估。

1.2.2手術的時機開放性骨折采取急診行清創后，一期復位內固定手術；閉合性骨折在充分做好術前準備的情況下，1 w內擇期切開復位內固定手術。

1.2.3手術適應癥 髕骨骨折超過2～3mm移位，關節面不平整超過2 mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術治療。其治療目的是：恢復關節面形狀，修復伸膝裝置并牢固內固定，以允許早期活動[5]。

1.2.4麻醉方法 連續硬脊膜外麻醉

1.2.5手術經過、術中發現的情況及處理 采用連續硬脊膜外麻醉。麻醉成功滿意后，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶，時間控制在90 min。患肢膝關節部常規消毒鋪巾，取患肢膝正中直切口約8～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側翻開皮瓣，絲線縫合外翻的皮瓣予以臨時固定于切口兩側皮膚，充分顯露髕骨骨折線，清除關節腔內骨折積血塊。術中見：髕骨橫行骨折，髕骨碎成約2塊，分離移位，髕股關節面不平整，可見大量凝血塊及大量肉芽組織形成。牽開骨折斷端，顯露關節腔，徹底清除凝血塊，用刮匙搔刮骨折斷面，使其呈新鮮創面。生理鹽水沖洗關節腔后，屈膝10°位，對橫行骨折自遠端骨折面，逆行穿出2根2 mm的克氏針，正位上2克氏針各在髕骨中外 1/3與中內1/3交界處。在側位，克氏針穿過髕骨前后面中點[6]。伸直膝關節，使髕骨骨折復位，并暫用巾鉗夾固定，之后用兩把點式復位鉗夾持復位，沿下肢縱軸平行打入兩枚2.0 mm直徑克氏針，鋼絲從股四頭肌擴張部克氏針深部穿入，鋼絲\"8\"字加強固定，克氏針剪短，將克氏針近端留0.8 cm剪斷并折彎呈鉤狀，錘擊并嵌入髕骨上極骨皮質內，遠端多余部分剪除并略折彎埋入髕腱。收緊鋼絲。縫合關節囊、支持帶及髕前筋膜。對粉碎性骨折，需先將粉碎骨折塊復位，臨時固定，使粉碎性骨折變成上下兩整塊，再同上述橫行骨折一樣。檢查髕骨骨折復位良好，髕股關節面平整，髕骨固定穩妥后，術野充分止血，生理鹽水沖洗傷口，檢查術野無活動性出血點，清點器械無誤后，關節腔內放置引流管1根，逐層縫合手術切口。酒精紗布、無菌敷料覆蓋傷口并固定。縫合切口。手術時間30～80 min，平均為60 min。術中出血約100 mL左右，手術順利，麻醉滿意，術后安返病房。

1.2.5術后處理 引流管接負壓，根據引流量在24～48 h內拔除，常規抗生素5～7 d。術后第2 d可在CPM機輔助下行膝關節功能鍛煉，術后3 d左右可在雙拐保護下下床不負重行走，術后4 w左右復查拍片間骨折線模糊后可拄拐部分負重行走，術后8 w左右拍片間骨折臨床愈合后可棄拐行走。

2結果

本組30例患者1年后隨訪，全部達到骨性愈合，骨折愈合時間平均為8.2周，無骨不愈合情況。按Lyshlm-Gillquist膝關節評定標準[7]，優：膝關節伸直15°，屈曲130°，無疼痛，無行走障礙；良：膝關節伸直30°，屈曲120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關節伸直40°，屈曲<90°，經常疼痛，嚴重行走障礙。應用克氏針張力帶鋼絲治療30例，優26例，良3例，可1例，優良率96%。

3討論

目前以張力帶克氏針法治療髕骨骨折的方法已大面積在臨床應用[8]，最大限度地恢復了髕骨關節面的形態、可以達到解剖復位。通過膝關節伸屈活動，克氏針張力帶鋼絲內固定最常用于髕骨橫斷骨折。但鋼絲作為張力帶有較多缺點，如鋼絲在彈性強度不夠及在長期應力下的耐疲勞性不佳，這就有此手術后出現鋼絲斷裂，鋼絲斷裂導致張力帶失效內固定失敗。已有較多的文獻報道：克氏針張力帶相比較手術時間短，操作簡單、損傷較小等優勢[9]。建議應該將鋼絲直接固定在髕骨骨內，而不是將其穿繞髕骨周圍的軟組織固定，這樣做牢固性更強。將鋼絲置于適當的位置可以將造成骨折移位的分離力或剪切力轉換為骨折部位的壓尖力，從而加速骨折愈合并允許膝關節術后能夠立即活動和功能鍛練。

總結，作者認為克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的適應證：①Ⅱ型：橫斷骨折；②Ⅲ型：下部或下極骨折；③Ⅳ型：無移位的粉碎骨折；④Ⅴ型：移位的粉碎骨折；⑤Ⅵ型：垂直骨折。目前，克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折是已經運用成熟的易于操作，易于掌握的技術，手術效果理想，且價格低廉，患者花費少，為大多數骨科臨床醫師所認可，基層醫院易于推廣掌握。

參考文獻：

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編輯/張燕