氣管切開間斷聲門下吸引預防呼吸機相關肺炎的研究

摘要：目的 研究氣管切開間斷聲門下吸引對機械通氣患者呼吸機相關肺炎的預防作用。方法 選擇60例機械通氣超過48 h的患者，隨機分為實驗組及對照組各30例，實驗組患者采用可吸引氣管切開導管，以恒定的負壓每2 h對聲門下分泌物進行間斷吸引，滯留物粘稠時與氣囊上腔隙沖洗配合使用。對照組氣管切開導管附加管腔則保持關閉。結果 實驗組患者呼吸機相關肺炎發生率、機械通氣時間、聲門下分泌物菌落數均低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 氣管切開間斷聲門下吸引可縮短機械通氣時間，減少呼吸機相關肺炎（VAP）的發生。

關鍵詞：聲門下吸引；呼吸機相關肺炎

ICU患者常因病情的需要建立人工氣道進行機械通氣（MV），但是MV 常常會導致呼吸機相關性肺炎的發生，VAP是一種最為常見的醫院獲得性肺炎，是MV患者常見并發癥和死亡原因[1]，同時也明顯增加了患者的治療費用。楊秀芬等[2]研究發現，氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率為62.5%，說明氣囊上滯留物進入下呼吸道可能是導致VAP的重要因素。氣囊上滯留物位于聲門與氣管導管氣囊之間，常規的吸痰方法難以到達氣囊上吸取滯留物[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 病例均來源于2009年3月～2012年03 月入住我院ICU，經氣管切開進行機械通氣，機械通氣時間預計超過48 h 的60例患者。將60例患者分為兩組，即間斷門下吸引組（實驗組）30例和非吸引組（ 對照組） 30例。兩組患者的一般情況、疾病嚴重程度及重要的診療措施無統計學差別。

1.2方法

1.2.1一般護理 所有患者均用特殊設計的開口于氣囊上方的可吸引的氣管切開導管，均給予普通人工氣道護理； 患者床頭抬高30°～45°，口腔護理2次/d，每2 h 翻身，監測氣管切開導管氣囊壓1次/8 h，保持其壓力在20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）。

1.2.2實驗分組 實驗組即間歇聲門下吸引組，具體方法： 以恒定的負壓每2 h對聲門下分泌物進行間斷吸引，滯留物粘稠時與氣囊上腔隙沖洗配合使用。記錄引流物的量、顏色及黏稠度。如遇滯留量過多或過少的病例，吸引間隔時間根據具體情況，可適當延長或縮短。 對照組行常規人工氣道護理，即不予聲門下吸引。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1 VAP的診斷 參照《中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的診斷標準：①機械通氣48 h 后患者X 線胸片出現新的浸潤陰影；②支氣管分泌物兩次培養陽性，并分離到同一菌株，同時伴發熱；③支氣管分泌物增多或呈膿性，肺部可聞及濕性啰音，外周血白細胞增高，嗜中性粒細胞比例增高。患者臨床表現符合第1 條及后2 條中的任一條即可診斷。

1.2.3.2聲門下吸引物的含菌量 置管后7 d，采集患者聲門下吸引物并進行細菌培養。判斷標準： 在高倍顯微鏡下，隨機計數100個視野的平均細菌含量，規定1～19個/視野為\"+\"，20～49個/視野為\"++\"，≥50個/視野為\"+++\"。微生物半定量培養由醫院細菌室協助完成。

1.2.3.3兩組患者呼吸機使用時間。

1.3統計學方法 本研究結果采用（x±s）表示，對所得數據先進行正態性和方差齊性檢驗，如果樣本總體符合正態性分布及方差齊性，則采用獨立樣本T 檢驗，率的比較采用四格表χ2檢驗。上述數據統計過程均由SPSS 13.10 版統計學軟件完成，P<0.105 表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者聲門下吸引含菌量比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，顯示試驗組聲門下吸引含菌量低于對照組，有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者VAP發生率比較 試驗組30例中，發生VAP5 例，占9.5%。對照組30例中，發生VAP14 例，占9.5%；兩組比較，試驗組明顯低于對照組，采用χ2檢驗，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 MV時間比較 兩組患者MV時間試驗組MV時間短于對照組，差異具有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3討論

在生理狀態下，上呼吸道對吸入氣體具有調溫、調濕和過濾作用， MV 時，由于人工氣道的建立，使咽喉部和氣道的自然防御功能受到破壞，抑制吞咽和咳嗽反射；加之多數行MV 的患者保留有胃管，胃管的安置減弱了賁門擴約肌的收縮功能，增加了胃、食管反流的發生。這些胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細菌，滯留、沉積于氣管導管的氣囊上方，當氣囊壓過低時，滯留沉積物就會經導管氣囊與氣管壁之間的間隙吸入下呼吸道，引起肺部感染即發生VAP。可吸引氣管導管氣囊上方設置有一引流口，定時通過該口用負壓將氣囊上方的滯留物吸引出來，降低氣囊上方滯留物的含菌量，從而減少或避免氣囊壓力低時氣囊上方滯留物進入下呼吸道引起細菌種植，進而減少肺部感染的發生。本研究顯示，試驗組聲門下吸引含菌量、MV時間和VAP發生率顯著低于對照組，說明正確使用可吸引氣管導管可減少早期VAP 的發生。該方法簡便、經濟實用，可應用機械通氣患者。

參考文獻：

[1]Bauer TT，Ferrer R，Angirll J， et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence， risk factor， and microbiology[J]. Semin RespirInfect，2000，15（4）：272-279.

[2]楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機相關性肺炎的相關性研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2005，4（4）：271-274.

[3]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（ 草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.編輯/肖慧