顯微鏡下經鼻蝶垂體腺瘤的手術治療

摘要：目的 總結探討在顯微鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術治療的方法及療效。方法 總結重慶醫科大學神經外科2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術切共164例的手術療效及手術并發癥。結果 164例患者手術全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。結論 顯微鏡下經單鼻孔垂體腺瘤切除的手術治療安全可靠、效果確切。

關鍵詞：垂體腺瘤；單鼻孔垂體腺瘤切除；顯微鏡

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤，約占顱內腫瘤的的第三位[1]，除部分泌乳素腺瘤首選藥物治療外，手術治療仍是目前主要的治療方案[2]。顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術，仍是目前主要的治療垂體腺瘤的方案[3]。我院神經外科在2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經單鼻孔垂體腺瘤手術切共164例的效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2010年01月～2012年01月在顯微鏡下經單鼻孔垂體腺瘤手術切共164例，其中男62例，女102例，年齡17～80歲，平均年齡44.6歲，主要臨床表現有頭痛、視力下降、視野缺損、月經紊亂、停經、泌乳、性欲下降、肢端肥大、眼瞼下垂等。

本組病理術前均予以CT及MRI發現鞍區腫瘤影，最大4cm*3cm*1.5cm，最小1*0.8cm*0.8cm；術前均予以靜脈血查垂體激素全套及術后行病理切片證實無功能腺瘤102例，PRL腺瘤17例，混合型腺瘤14例，GH腺瘤12例，TSH腺瘤10例，ACTH腺瘤9例。其中全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。

1.2術前準備：術前3d予以麻黃素、氯霉素滴鼻，3次/d；術前24h剪鼻毛，術前8h禁飲，術前10h禁食。

1.3手術方法 全麻后，氣管插管根據術者操作習慣（一般取右側鼻孔，氣管插管固定于左邊口角），仰臥位，頭后仰約15°，用稀釋碘伏消毒雙側鼻腔、顏面部及頸部皮膚。根據術者習慣（一般取右側鼻孔），用含腎上腺素鹽水紗條浸泡鼻腔，使鼻粘膜血管收縮，減少手術過程中的出血。于右側鼻孔灼開鼻中隔粘膜并剝離至鼻底，折斷鼻中隔軟骨并推向左側，分離左側鼻中隔粘膜至蝶竇前壁，置入撐開器，咬除部分犁狀骨及篩板垂直板，形成一直達蝶竇前下壁之管狀間隙，引入手術顯微鏡。于蝶竇開口下方鑿開蝶竇前壁約1.5cm*1.5cm，進入蝶竇腔后切除蝶竇分隔，辨認打開鞍底形成約1.2cm*1.2cm骨窗，切開鞍底硬膜，鏡下緩慢、分塊切除腫瘤。予切除腫瘤后以明膠海綿或止血紗填塞，予以人工腦膜修補鞍底硬膜缺損。去除撐開器，粘膜復位，撤出顯微鏡，鼻中隔復位，雙側鼻腔填塞紗條各一根。

2結果

164例患者手術全切133例，次全切除25例，大部分切除6例。術后出現腦脊液漏2例，臥床1w后自行停止。一過性尿崩15例，經積極對癥治療后均好轉。術后頭痛、視力下降、月經紊亂、泌乳視野缺損等情況均有不同程度的好轉。術后TSH患者血壓、血脂情況明顯較前好轉；根據手術情況、術后復查激素及MRI情況部分患者予以γ刀輔助放療，提高療效，減少復發率。

3討論

垂體腺瘤患者中除部分泌乳素腺瘤首選藥物治療為，手術治療已成為垂體腺瘤的手術治療的首選方法[4]。先對于其他入路手術而言，顯微鏡下經單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術有著無可比擬的優勢[5]。通過鼻腔、蝶竇這一腔道切除腫瘤，減少了對視神經、雙側頸內動脈損傷的幾率，大大減少了開顱手術及其他入路手術帶來的創傷及術后并發癥。

在鞍內生長或鞍內向鞍上垂直性生長的腫瘤對于該入路的適應證[6]。根據本組手術的經驗，垂體微腺瘤均可采用該入路，部分大腺瘤根據術前影像學資料及患者臨床情況也可選擇該入路。腫瘤組織明顯向鞍上生長且非垂直生長或者侵襲海綿竇或呈啞鈴狀生長者應慎重選擇，因為該類患者多數不能達到腫瘤全切的目的，術后療效相對較差。但隨著經驗積累、技術的進步，擴大蝶竇概念的提出，高倍顯微鏡的發展，部分該類患者也可適當選擇該入路[7]，可很好的達到視神經、視交叉、垂體減壓的目的，盡可能的保全垂體功能及視力。輔以術后輔助放療，療效仍較好。

術中操作應注意一下幾點：①應在顯微鏡下仔細找尋蝶竇開口，蝶竇開口是尋找蝶竇前壁最重要的解剖標志，如不能準確找到蝶竇開口，在打開蝶竇后極容易損傷海綿間竇，導致出血；②在切開鼻粘膜時盡可能完整的剝離鼻粘膜，可多用腎上腺素棉片加強鼻粘膜止血效果，以盡可能的減少對鼻粘膜的燒灼，達到保留鼻粘膜功能，降低術后感染、出血、鼻竇炎、粘膜囊腫的發生；③大部分垂體腺瘤均較稀軟，垂體后葉較韌，所以切除腫瘤時應輕柔，可反復、多次切除腫瘤，讓鞍隔緩慢下降，防止因鞍隔塌陷過快，對視神經及周圍血管的牽拉，可減少出血，減少術后一過性視力下降；④切除腫瘤的順序應為先后，再兩邊，再上方。因為先切除上方的腫瘤，容易導致鞍隔塌陷，導致后方腫瘤切除困難，降低腫瘤全切率。

關于術后并發癥，該入路手術患者最主要的并發癥為術后腦脊液漏、一過性尿崩、垂體功能低下、顱內感染等。腦脊液漏是經蝶竇入路垂體腺瘤手術嚴重的術后并發癥之一。筆者認為主要原因是由于：①術中鞍隔塌陷過快，損傷鞍隔與腦組織附著處；②部分患者鞍隔菲薄或部分患者腫瘤向上生長突破鞍隔；③切除腫瘤過程中反復搔刮鞍隔下部。所以對于腦脊液漏的預防主要應注意術中的操作，切除腫瘤時主要緩慢、應柔，對已菲薄的鞍隔應減少搔刮。本組出現腦脊液漏患者均由于患者術后用力咳嗽出現腦脊液留，術后予以臥床休息及行腰大池置管持續引流后好轉。術后一過性尿崩主要是由于手術對垂體柄、垂體后葉的騷擾，影響了垂體后葉素的正常產生、轉運及釋放，導致術后多飲多尿，除了注意術中輕柔操作外，術后應積極注意水電解質平衡，必要時可臨時予以去氨加壓素控制尿量。

顯微鏡下經單鼻孔垂體腺瘤切除術已經是較為成熟的手術方式，療效確切，經濟、安全，是目前治療垂體腺瘤患者重要的手術方式。

參考文獻：

[1]朱德龍.垂體腺瘤免疫組化分型與術后激素水平變化規律分析[J].南方醫科大學，2013：62.

[2]Yoshimoto， K.，[Recent advancement of surgical treatment for pituitary adenoma][J].Fukuoka IgakuZasshi， 2012，103（10）：199-205

[3]杜依燃.垂體腺瘤的外科治療[J].天津醫科大學，2013：61.

[4]牛國棟.垂體催乳素腺瘤的治療策略[J].中華神經外科雜志，2012.28（4）：336-339.

[5]Buchfelder， M. and S.M. Schlaffer，Modern imaging of pituitary adenomas[J].Front Horm Res，2010，38：109-120.

[6]蘇長保.垂體腺瘤外科治療的現狀和展望[J].中華外科雜志，2006，44（22）：1513-1514.

[7]陳軍.大型垂體腺瘤的顯微手術治療[J].中國微創外科雜志，2003，3（1）：42-43.

編輯/申磊