全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術的臨床應用

摘要：目的 探討全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術的臨床應用價值。方法 回顧性分析近1年來實施的全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術18例直腸癌患者的臨床資料。結果 18例直腸癌均在完全腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹，無手術死亡病例，近端切緣距腫瘤≤10 cm，遠端切緣≤3 cm；切緣無癌組織浸潤殘留。術中出血量30～280 mL，平均79.67 mL；手術時間116～265 min，平均168.45 min；術后腸蠕動恢復時問34～78 h，平均46.76 h；術后住院8～19 d，平均8.43 d；淋巴結清掃4～22枚，平均12.2枚。術后無吻合口出血，無吻合口狹窄，無吻合口瘺發生。1例患者局部短期復發，其余患者隨訪3～12月未見未發現吻合口復發及穿刺孔種植轉移。結論 全腹腔鏡下直腸拖出式直腸癌全系膜切除術具有無腹部輔助切口，出血量少，手術時間縮短，術后腸道功能恢復快，住院時間縮短等優點，同時療效與傳統直腸癌手術療效相當。

關鍵詞：直腸癌；根治術；腹腔鏡

目前隨著腹腔鏡全直腸系膜切除術（LTME）的逐步推廣與成熟，在取得與傳統開放手術效果相當的前提下，以其創傷小、康復快、并發癥少等優點，得到了迅速發展。但是直腸癌腫瘤遠端腸管的腔鏡下切斷，仍是腹腔鏡直腸癌手術的技術難點[1]。2013～2014年我院獨開展了創傷更小的全腹腔鏡下直腸外翻拖出式低位直腸癌根治術，經自然腔道取出標本，2013年1月～2014年3月共實施了18例手術，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者18例，女性患者3例，男性患者15例，年齡26～72歲，平均年齡55.6歲。本組直腸腫瘤潰瘍型6例，隆起型12例，活檢病理證實為直腸腺癌，術前分期Dukes B期6例，Dukes C期12例。Miles術6例，術后拔除胃腸減壓管，常規進全流質飲食，Dixon術12例，術后持續放置胃腸減壓管，肛門排氣后開始進食流質。術中常規放置盆腔引流管，于術后3～4 d引流量<30 mL/d時拔除。尿管于術后3～5 d后予以拔除。

1.2方法

1.2.1手術方式 采用氣管插管靜息復合全麻；所取體位為頭低足高截石位，左高右低；常規消毒鋪巾；常規建立氣腹，氣腹壓力維持在10～13 mmHg，采用五孔法，臍上1 cm切開橫形切口10 mm，置入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡；于右下腹麥氏點處，置入12 mm Trocar作為主操作孔，于右側腹直肌外緣平臍處，置入5 mm Trocar作為主刀輔助操作孔；助手操作孔與主刀操作孔左右對稱，分別置入10 mm，5 mm Trocar；置入手術器械及腹腔鏡后行腹腔內常規探查腹腔內臟器及淋巴結有無明顯轉移及腹腔種植等。判明腹腔內無轉移情況后再行結合直腸鏡或直腸指診明確癌腫位置，決定手術方式；①腫瘤下緣距齒狀線5 cm以上者行Dixon術，5 cm以下者行Miles術；

1.2.2直腸癌Dixon術游離 先于直腸腔內使用5-FU溶液沖洗，并于直腸腔內填塞浸透5-FU溶液紗布，覆蓋腫瘤表面。向左上方牽起乙狀結腸系膜，提起乙狀結腸系膜，于骶骨前緣水平，自右輸尿管內側切開側腹膜并向左側游離，逐步解剖腸系膜下血管，于腸系膜下動脈根部遠端0.5 mm處使用2枚Ham-lock鎖扣夾夾閉，超聲刀離斷血管，分離降結腸及乙狀結腸系膜至側腹膜，并于左側輸尿管內側切開側腹膜，使用超聲刀切斷腸系膜并保留腸系膜血管弓，盡可能多游離乙狀結腸及降結腸系膜根部注意松解側腹膜，自骶胛平面沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，骶前平面分離應至尾骨尖部及兩側肛提肌平面， 再分離直腸前方至前列腺尖端平面。并向直腸雙側切開盆底腹膜銳性切斷，清除兩盆壁脂肪淋巴組織，并注意保護盆腔的自主神經。逐步向直腸前層面延展，于Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊腺分離至前列腺尖端平面。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。先于腫瘤上方10 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，會陰組充分擴肛后，取出直腸內填塞紗布，于直腸內置入卵圓鉗，腹腔內協助鉗夾遠端腸管殘端，輕柔操作將遠端腸管及腫瘤逐步外翻拖出肛門，如脫出困難則于腹腔鏡下超聲刀再行游離腸管周圍組織。完全外翻拖出后，直視下觀察腫塊，進一步確定腫塊下緣，并使用5-FU溶液再次沖洗腸管及腫瘤表面，并使用無菌手套包裹腫瘤及遠端腸管。于拖出腸管根部前壁切開腸管全層約1/3圈，卵圓鉗通過切口進入腹腔，腔內協助下夾持近端腸管殘端，通過切口拖出體外，使用荷包鉗于近端腸管殘端行荷包縫合，置入F32管狀吻合器抵釘座，收緊荷包，切斷荷包線保留線頭約5 cm，將近端腸管送回入腹腔內。使用標尺確定腫塊下緣切除距離，最少距腫塊下緣≤3 cm，使用弧形縫合器閉合腸管后切除標本，必要時直視下加固縫合。將遠端殘端還納入腹腔，重新建立氣腹，于肛門內置入F32管狀吻合器手柄，旋出吻合器后，腹腔鏡直視下結合抵釘座與手柄，確定無扭轉、無張力后收緊吻合器予以乙狀結腸-直腸端端吻合，并檢查吻合器切除腸管圈完整。蒸餾水及5-FU溶液常規沖洗術野后放置盆腔引流，腹壁穿出固定。

1.2.3直腸癌Miles術腔鏡下解剖游離同直腸癌Dixon術，會陰組以傳統Miles術方式手術，切除肛門及周圍皮膚及脂肪、淋巴結組織及肛提肌。標本從會陰部取出，會陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，于骶前間隙放置引流管一根自會陰部引出。在左側麥氏點Trocar處切除圓形皮膚直徑約3 cm，十字切開腹外斜肌腱膜及腹膜，保護切口后將乙狀結腸殘端提出，行腹壁永久性造瘺。

2結果

本組18例患者均順利在無輔助切口完全腹腔鏡下完成手術，無手術死亡病例，4例患者會陰傷口感染，換藥后痊愈；1例患者腹壁造瘺口狹窄，經擴張后痊愈，1例尿潴留，保留尿管1 w后恢復。無嚴重并發癥。術后l例患者拒絕進一步化療，隨訪6個月局部復發，其余患者隨訪3-12月未見未發現吻合口復發及穿刺孔種植轉移。Dixon術12例，Miles術6例；術中出血量30～280 mL，平均79.67 mL；手術時間116～265 min，平均168.45 min；術后腸蠕動恢復時問34～78 h，平均46.76h；術后住院8～19 d，平均8.43 d；淋巴結清掃4～22枚，平均12.2枚。Dixon術后患者出現便次增加4～6次/d，經后期提肛功能鍛煉后逐漸緩解。

3討論

有研究表明，LTME對低位、超低位直腸癌的腫瘤根治性已經取得與開腹全直腸系膜切除（TME）相當的療效，是安全、可行的[3]。在手術出血量、手術時間、盆腔手術視野及盆底自主神經保護方面，也有研究表明具有一定優勢[4]。但因盆腔操作空間狹小及手術器械設計方面造成的遠端腸管切除困難，腫塊下緣切除位置難以準確定位等方面，仍是不可回避的技術難點[5]。在此基礎上我院改變手術路線，利用近端腸管切除距離相對容易確定操作容易得特點先行切斷再通過肛門外翻拖出遠端腸管及腫瘤，并術前及術中均注意無瘤措施保護，避免種植轉移。采用術中冰凍活檢可進一步確認切緣無癌細胞殘留，較好地解決了腫瘤遠端切緣的難題，同時在腔鏡及經肛門直視的配合下可以更好地保護肛門括約肌，明顯改善了患者術后生活質量。綜上所述，全腹腔鏡下直腸拖出式低位直腸癌全系膜切除術優點明確：①腫瘤及直腸周圍組織切除完全，符合腹腔鏡全直腸系膜切除術（LTME）標準[6]。②直視下切斷遠端腸管確定腫瘤下緣更加準確。③手術污染輕：腹腔基本沒有污染，無腹壁輔助切口有效地減少腹腔和切口感染與種植轉移：④直視下吻合簡單可靠，更減少腔鏡下特殊吻合器械使用，明顯減少手術費用。⑤術后輔以放化療，短期隨訪，療效確切。此術式是安全、可行的，在保證治療效果的同時，能最大限度的減低患者創傷。

參考文獻：

[1]中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡學組.腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南（2006版）[J].外科理論與實踐，2006，11（5）：462-464.

[3]何水剛，韓意，華智莉，等.經肛門內鏡聯合腹腔鏡治療直腸腫瘤[J].中華外科雜志，2010，48（21）：1664-1665.

[4]陶凱雄，王國斌，盧曉明，等.腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床應用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：226-229.

[5]傅其兵.直腸拖出雙吻合器保肛治療超低位直腸癌臨床觀察（附17例報告）[J].結直腸肛門外科，2010，16（2）：103-104 .

[6]何美文，劉錚，白植軍，等.雙吻合器在超低位直腸癌保肛術中的應用[J].華西醫學，2010，25（1）：150-152.編輯/張燕