結腸癌結腸系膜完整切除手術的近況研究

摘要：完整結腸系膜切除術的理論完全來自全直腸系膜切除（TME），從胚胎發育解剖的角度指導手術，不僅不增加術后并發癥發生率，還可降低局部復發率。對于結腸癌手術理念來說，完整結腸系膜切除是提出是一種革新，有可能成為正規手術。本文研究收集了國內外有關結腸癌完整結腸系膜切除的臨床效果進行綜述。

關鍵詞：結腸癌；完整結腸系膜切除；臨床效果；綜述

直腸全系膜切除術，也稱直腸周圍系膜全切除術，是1982年Heald等提出來的，經20年的臨床實踐證明，此手術是一種比較好的中下部直腸癌根治性手術操作方式。Hohenberger等在胚胎解剖學基礎上歸納提出了完整結腸系膜切除術（CME）來規范結腸癌手術操作，具有科學性，符合臨床發展方向[1-2]。

1 完整結腸系膜切除術胚胎解剖學基礎

TME手術中十分強調分離臟層與壁層筋膜時要沿著胚胎發育形成的解剖界面，按照轉移規律切除腸周脂肪組織及淋巴管，可以保證切除的分量足夠，還可保證腎前筋膜和融合筋膜的完整性，獲得完整的結腸系膜切除，避免損傷腎臟和輸尿管。結腸的營養血管會在充分游離臟層筋膜后得以暴露，之后對血管根部進行高位結扎，獲得最大限度的區域淋巴和淋巴管的清掃。臟層和壁層筋膜數不僅存在于腹腔及腹膜后，還局限在盆腔，臟層筋膜呈\"信封樣\"覆蓋結腸系膜。在下腹部與融合筋膜后形成腹膜下筋膜，并在骶骨岬附近與后腹膜下筋膜融合，最終達到盆腔內后可包繞直腸周圍脂肪血管淋巴組織，形成直腸系膜[3-4]。

2 CME手術技巧

關于左半結腸手術，CME手術需將覆蓋腎周脂肪、輸尿管、生殖腺血管等組織的壁層筋膜及乙狀結腸、降結腸系膜臟層筋膜細致且銳利的分離。待臟、壁層筋膜徹底分離后，結腸的營養血管會在充分游離臟層筋膜后得以暴露，之后對血管根部進行高位結扎，獲得最大限度的區域淋巴和淋巴管的清掃。淋巴結清掃范圍可根據腫瘤在腸管的不同位置的走形范圍來確定，之后按照淋巴結轉移途徑，分離臟層和壁層筋膜后，清掃高位結扎營養血管及回流靜脈[5-6]。

3 CME手術近期療效評價

CME手術原則是沿著臟、壁層筋膜分界完整切除具有腫瘤淋巴結的結腸系膜，從而獲得足夠的淋巴結清掃。陳金元[6]通過分析100例結腸癌患者兩組患者中分別運用完整結腸系膜切除術（50例）和傳統根治手術（50例）來比較短期療效，結果顯示，CME組平均清掃淋巴結各期淋巴結清掃數目顯著多于傳統手術組。兩組患者術后排氣、排便及住院時間對比無明顯統計學意義，兩組組存活率均為100%，術后3個月后回訪，CME有4例患者復發，占4%，傳統手術組有31例復發，復發率為31%。完整結腸系膜切除術是提高患者術后存活率，降低復發率的有效措施。張文斌、李翔[7]在2010年～2012年12月對76組行CME手術及2009年1月～2010年11月65例患者行傳統結腸癌手術的右半結腸癌患者，比較兩組患者近期療效。結果顯示，CME手術組用時長于傳統手術組，術中出血量差異對比無意義（P>0.05），CME組清掃淋巴結總數和切除腸管長度多于傳統組，CME組局部復發率為5.26%，傳統開腹組為13.84%，差異明顯。杜興[8]也通過運用CME手術和傳統手術治療結腸癌，結果顯示，CME手術總體效果優于傳統手術組。

4 腹腔鏡CME的可行性

楊增輝，許炳華，顧元龍，金成等[9]探究利用腹腔鏡下行結腸系膜切除術，手術要點如以下幾點，牽引結結腸中動脈投影處，將各組小腸拔向左下腹，便于展開結腸系膜根部。從回結腸動脈向上游離結腸系膜至腸系上動脈前方，直達中結腸動脈根部，脈絡化各血管分支根部。用超聲刀沿著大彎血管弓橫行切斷大網膜和肝結腸韌帶等。有時盲目分離容易造成出血。近年來，隨著手術技術的日益成熟與超聲刀的出現，可以利用超聲刀完成腹膜、韌帶或腸管邊緣血管，既減少術中出血難度，還縮短了手術時間。研究中，所有患者均完成腹腔鏡下結腸系膜切除術，中位清掃淋巴結20枚。王志浩，李炳根，聶向陽等[10-11]也利用腹腔鏡行結腸系膜完整切除術，結果顯示，所有患者手術切除平面為系膜平面，術中無死亡病例，術中出血量、手術時間，淋巴清掃數都有所變化，局部復發率為1.04%，遠處轉移率為2.08%。上述結果可證明在結腸癌根治術中應用腹腔鏡是安全可行的。李國新，趙麗瑛，王振發，林偉箭等[12-13]研究有的采用的是腹腔鏡手術，有的是開腹手術，總體效果較好。

總結：結腸系膜完整切除手術CME手術完全借鑒于直腸全系膜切除術理論，從發育解剖學角度分析符合癌癥根治性手術的要求[14-15]。雖然目前關于CME手術研究很少，但其總體治療效果值得深入探討，如不增加術后并發癥發生率，可增加清掃淋巴結的數量，降低局部復發率，尤其在腹腔鏡下行此手術更為安全有效，對治療起著重要的促進作用。

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編輯/哈濤