頸內(nèi)動脈損傷繼發(fā)大面積腦梗塞外科治療1例

1臨床資料

患者，女性，16歲，2011年5月20日急診入院。患者于5月18日晚20點因左側(cè)頸部刀刺傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見左側(cè)頸內(nèi)動脈破裂出血，其破口大。因血管治療技術(shù)能力不夠，并且患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓休克，故行左側(cè)頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定。患者術(shù)后第2 d出現(xiàn)癲癇發(fā)作伴出現(xiàn)昏迷，急診轉(zhuǎn)來我院。行頭顱CT示左側(cè)額顳頂葉大面積的腦梗塞。伴中線結(jié)構(gòu)偏移1 cm。入院PE示患者呈中度昏迷，刺激患者呈回縮動作，左側(cè)瞳孔3 mm，光放射消失，右側(cè)瞳孔2 mm，光反射遲鈍。左側(cè)周圍性面癱，雙側(cè)肢體肌張力高，雙側(cè)Babinski征（+）。急診在全麻下行開顱去骨瓣減壓術(shù)，全麻開顱，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3 cm，距同側(cè)中線2 cm，游離皮瓣時，注意保護(hù)顳淺動脈，形成8 cm×16 cm的骨窗。術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷于其表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。術(shù)后行氣管切開術(shù)。術(shù)后行抗凝，擴(kuò)容，解痙，升壓等綜合治療，術(shù)后1w患者神志逐漸恢復(fù)，伴肢體，語言功能障礙，給予高壓氧和針灸康復(fù)治療。術(shù)后3 w后。患者能下床行走。右側(cè)上肢肌力3級。遠(yuǎn)端指指關(guān)節(jié)1級，下肢肌力4級，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)肌力3級。語言含糊不清，欠流利。術(shù)后5 w，患者語言發(fā)音準(zhǔn)確，欠流利。下肢肢體肌力基本恢復(fù)，上肢遠(yuǎn)端肌力差。

2討論

外傷性大面積腦梗塞的發(fā)病機(jī)制由于國內(nèi)外目前尚缺乏外傷性腦梗死實驗研究及大宗病例的臨床分析，對其發(fā)病機(jī)制僅停留在臨床推理階段，因而存在著諸多不同的觀點，結(jié)合文獻(xiàn)報道，我們認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾方面。血液流變學(xué)變化，腦血管損傷，血管痙攣，腦血液流變學(xué)異常，外傷后自由基反應(yīng)，神經(jīng)遞質(zhì)的影響，低血壓休克等，此病例的發(fā)病機(jī)制是腦血管損傷（頸內(nèi)動脈）和低血壓休克（術(shù)中）。一般大面積的腦梗塞，特別是昏迷伴腦疝的患者，其預(yù)后特別差，此例患者因頸部外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動脈結(jié)扎閉塞繼發(fā)的大面積的腦梗塞，經(jīng)積極的手術(shù)治療，患者恢復(fù)良好，實屬罕見。

2.1患者外傷后當(dāng)時的醫(yī)療環(huán)境差，術(shù)中沒有采用血管修補(bǔ)和吻合術(shù)，而結(jié)扎顱內(nèi)動脈，導(dǎo)致術(shù)后腦組織的大面積的梗塞，術(shù)后沒有認(rèn)真的觀察患者的神志和體征的變化，沒有行MAI-DWI等相關(guān)檢查，導(dǎo)致沒有早期發(fā)現(xiàn)梗塞灶以便早期治療。

2.2對于此例患者，入科后果斷積極行開顱手術(shù)治療。術(shù)后早期常規(guī)予以抗凝、擴(kuò)容、解痙和升壓等綜合治療；對昏迷患者早期氣管切開，保持呼吸道通暢及高頻、人工呼吸機(jī)輔助供氧，以降低體內(nèi)動靜脈血氧差。遺留功能障礙者，病情平穩(wěn)后及早行高壓氧及功能鍛煉。這樣可獲得較為理想的治療結(jié)果。

2.3此例患者我們采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口，增加顱腔的容量，為以后的繼發(fā)腦水腫提供代償?shù)目臻g，再著術(shù)中行顳肌貼敷于其表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合，促進(jìn)了側(cè)枝循環(huán)的建立，最后不僅挽救了患者的生命，右側(cè)肢體的運(yùn)動功能也得到了一定的恢復(fù)。

編輯/肖慧