呼吸機相關性肺炎的預防和護理對策

摘要：目的 探討呼吸機相關性肺炎（VAP）產生的原因及相關護理對策。方法 回顧性分析我院RICU2013年4月～2014年5月機械通氣>48h患者30例，根據引起VAP發生的原因，提出相應的護理措施。結果 呼吸機肺炎發生10例，發生率30%，均救治成功。結論 針對機械通氣患者采取有效的護理措施，能降低呼吸機肺炎的發生率，對危重患者的搶救成功率也起著不可輕視的作用。

關鍵詞：呼吸機肺炎；護理

呼吸機的使用在危重患者的搶救過程中起著舉足輕重的作用，呼吸機相關性肺炎（VAP）為機械通氣最嚴重的并發癥之一，據國內報道，VAP發生率為43.1%，病死率為50%～39%[1]。本文針對我科2013年4月～2014年5月機械通氣患者30例中發生VAP的原因及相關護理對策進行闡述。

1 臨床資料

RICU2013年4月～2014年5月收治機械通氣患者共30例，年齡20～80歲，使用呼吸機時間>72h，呼吸機連接方式均采取人工氣道，為有創呼吸，其中氣管切開6例，其余為經口氣管插管，機械通氣時間超過48h，其中置胃管15例。

2 原因

2.1外在因素

2.1.1手衛生 行機械通氣后，患者的呼吸道黏膜損傷，正常的呼吸道防御功能遭到破環，導致呼吸道分泌物增多，需要長時間多次吸痰，醫護人員手上攜帶的病原微生物由此可進入氣道，在吸痰操作過程中，往往忽視操作前的手消毒，易造成交叉感染。

2.1.2環境因素 由于RICU病房空間小，收住危重患者多病情復雜，其感染發生危險比普通病房高5～10倍[2]，加之危重患者的侵入性操作較多，更易引起交叉感染。

2.1.3抗生素 使用多重抗生素的使用易殺死敏感菌，致多重耐藥菌產生和二重感染，因此抗生素的濫用是產生VAP的原因之一。

2.1.4呼吸機管路管理 呼吸機管路是細菌藏匿的重要部位，呼吸機管路中常有冷凝水形成，細菌常在此生長繁殖。當冷凝水反流到霧化罐或可吸痰延長管處，可使含菌液體倒流至下呼吸道或患者移動體位時含菌冷凝水直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸機管路的清潔消毒方法和濃度均不當，易造成呼吸機管路污染與VAP發生之間的惡性循環。

2.2內在因素

2.2.1誤吸 RICU中患者使用呼吸機時間較長，多數患者留置胃管，有研究發現留置胃管是VAP發生的獨立危險因素[3]。鼻飼在為患者提供營養支持的同時，也減弱了食管下括約肌的功能，減弱了對反流胃內容物的清理功能，加之使用鎮靜劑也容易導致胃內容物反流和誤吸。

2.2.2免疫功能的減弱 人工氣道的建立可導致呼吸道防御機制受損，RICU患者多有感染癥狀，機體免疫力下降，細菌容易進入呼吸道，導管本身也可成為細菌黏附繁殖的通道。

2.2.3體位影響 仰臥位時易造成胃內容物反流，在翻身拍背時如果不注意就會造成反流，增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

3 VAP的預防護理措施

3.1環境管理 病室應保持室內空氣清新，定時對空氣消毒，室溫保持在22℃左右，相對濕度50%～60%。每月進行細菌學檢測，對于已發生雙重耐藥菌感染者做好隔離和消毒措施。

3.2重視手衛生，加強無菌操作 進入病室人員應穿工作服或專用衣物，戴好口罩，必要時穿隔離衣。嚴格遵守操作規程，強化醫護人員在各項檢查和操作前后采用\"六部洗手法\"，在直接接觸不同患者時要更換手套并消毒手部。

3.3氣道的管理

3.3.1氣管導管氣囊的管理 定時檢查導管氣囊是否充足，充足的氣囊不僅可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發生，也可保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右，氣囊內壓力一般為25～35mmhg。

3.3.2呼吸機管路的管理 呼吸機管路是細菌寄居的重要部位，冷凝水集水杯應置于管路最低位置，并及時傾倒于消毒容器中。濕化罐內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

3.3.3有效吸痰 及時吸痰可以保持呼吸道通暢，確保機械通氣有效。根據患者需要適時吸痰，可減少吸痰次數，吸痰時間不超過15s/次，吸痰前后可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征，吸痰結束后可進行聲門下引流，防止積貯于氣囊上方的滯留物流入氣道中引起VAP。進食后30min內應盡量避免吸痰，因為可引起胃內容物反流導致誤吸。

3.3.4體位護理 為了有效預防VAP的發生，可將床頭抬高30°～40°。根據患者病情盡可能采取半臥位，不僅增加患者舒適度，也可促進食物向小腸的流動，減少胃內的反流。

3.3.5營養及飲食護理 加強營養，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。每次鼻飼前后均取半臥位，鼻飼前檢查胃內有無潴留，如胃殘留過多的患者應暫停鼻飼，鼻飼后30min內不宜翻身、叩背、吸痰等操作。

3.3.6口腔護理 應加強口腔護理，減少細菌數，防止其向下移行而發生VAP。口腔護理液的選擇主要依據口腔pH值，pH>7時可選用2%～3%硼酸溶液；pH<7時可選用碳酸氫鈉溶液；pH中性時選用1%～3%過氧化氫或生理鹽水。

4 小結

降低RICU機械通氣患者VAP的發生率，我們應以預防為主。加強醫護人員感染專業知識教育，嚴格病室的消毒隔離及探視制度，防止交叉感染；嚴格做好呼吸道管理，定期做細菌感染檢測，協助排痰，盡量縮短呼吸機使用時間；如無禁忌癥，患者均采用半臥位，協助翻身拍背，促進痰液排出；根據患者口腔的pH值選擇漱口液的種類，做好口腔護理，減少口咽內細菌下行感染，從而降低VAP的發生率。

參考文獻：

[1]伯宏堅.呼吸機相關性肺炎的預防[J].國外醫學呼吸系統分冊，2000，9（12）：566-568.

[2]李革，盧仙娥，鄧濟東，等.重癥監護室獲得性感染與質控機研究[J].中華醫院感染學雜志，2001，10（6）：404-406.

[3]張昭勇，呂軍，張吉才.呼吸機相關肺炎流行特征及危險因素分析[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（2）：153-155.編輯/哈濤