1例連續性血液凈化治療特大面積燒傷并發膿毒血癥患者的護理

急性腎功能衰竭（ARF）是重癥大面積燒傷患者的嚴重并發癥，燒傷后的ARF主要是由于腎臟缺血、腎小管阻塞及毒性物質所致。應用連續性腎臟替代治療（CRRT）搶救ARF患者具有血流動力學穩定、溶質清除率高、補充液體和胃腸外營養不受限制及清除炎性介質和細胞因子等優點[1，2]。連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是CRRT技術中的一種方法， 具有補液方便、內穩態控制更佳、及時清除體內容量負荷及炎癥介質、便于營養支持、血液動力學穩定等優勢。我院于2013年11月收治了1例特大面積燒傷合并急性腎功能衰竭的患者，采用了CVVH技術進行腎臟替代治療30次，共296 h，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，高某，男性，42歲，診斷為95%Ⅱ°-Ⅲ°火焰燒傷、吸入性損傷、急性腎功能衰竭。查體：神志清，精神極萎，體溫39℃，心率130次/min，呼吸 25～30次/min，偶有躁動，全身腫脹。入院檢查：血常規：WBC 39.0×109/L，N 79.6%，HB223g/L，PLT118×109/L；血氣分析：PH7.369，PCO2 27.9mmHg，PO2 84mmHg，BE -9mmol/L，SO2 96%；心肌酶譜各指標上升，AST 137U/L，BUN 16.82mmol/L，CR 306.5umol/L，血鈣1.77mmol/L，尿蛋白 1+，紅細胞滿視野，可見病理性管型。患者尿量30ml/h。復查腎功能：BUN21.62mmol/L，CR416.5umol/L，持續增高中。血培養、痰培養：鮑曼復合醋酸不動桿菌。經專家組討論，考慮行持續床邊血液透析CVVH治療。

1.2方法 透析治療采用Baxter Aquarius SW3.52床邊血濾機、百特公司HF1200血濾器，置換液為改良配方：生理鹽水3000ml，5%GS250ml，滅菌注射用水750ml， 10%葡萄糖酸鈣40ml，10%氯化鉀12ml， 25%硫酸鎂3.2ml，配置置換液時嚴格執行查對制度，嚴格執行無菌操作。5%碳酸氫鈉250ml同步輸入。患者采用CVVH治療24h×7d，16h×5d， 以后采用日間CVVH，8h×6d，總計進行腎臟替代治療30次，共296h。調節血流量200ml/min，采用前稀釋法補充置換液，置換量4000ml/h，每次超濾量根據患者體重、補液量及置換量而定。選用低分子肝素（速碧林）3000單位抗凝，每4～6h追加1000單位。患者進行手術期間采用無肝素治療。密切觀察濾器及靜脈壺有無凝血，濾器6～8h更換1次，該患者治療期間未發生嚴重凝血現象。經治療后患者體溫異常、胃腸功能紊亂、循環功能障礙、電解質紊亂等癥狀明顯減輕，未出現出血、感染、栓塞、肺腦水腫等并發癥，全身浮腫消失。 血常規示：WBC 14×109/L，N 91.8%，HB 108g/L，PLT 158×109/L。凝血功能檢查基本正常。血生化提示肝功能正常，腎功能BUN 28.07mmol/L，CR 193.8umol/L。

2 護理

2.1心理護理 患者雖然病情危重，但神志清楚，形象的改變、病情的嚴重，再加上昂貴的醫療費用，講解有關CRRT治療方面的知識，讓患者確信治療是安全有效的，樹立戰勝疾病的信心，正確對待疾病、熱愛生命，積極配合治療。

2.2嚴密觀察病情變化 ①由于特重度燒傷患者休克期補液量大，第一個24h內需7000～11000ml液體，并隨時監測生命體征，尿量，尿比重，PH值，心率及中心靜脈壓等。為了便于觀察病情、提高護理質量，設專人特別護理；②持續心電監護，每15～30min監測記錄生命體征1次，密切觀察意識狀態、心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓，結合血流動力學數據，隨時調整血流量和超濾量，以防心力衰竭或低血壓；③準確記錄液體出入量，1次/h。根據患者病情設定每小時超濾量，避免因超濾過多引起低血壓；④觀察患者的出凝血時間。

2.3由于患者病情危重，隨時都可能發生病情變化，置換液的處方也可能需要調整，所以必須密切監測血常規、血氣分析、血電解質和血中尿素氮、肌酐等變化，隨時根據醫囑調整置換液配方，以及治療時間。配制中嚴格執行操作規程，防止發生污染。

2.4 CVVH治療的技術監測 ①上機后密切觀察各項監測指標如動、靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓、濾液壓、血流量等，肝素泵的工作狀況、漏血報警器的工作狀況等，并做好記錄；②治療開始后，密切檢查各項治療參數是否正確，導管連接處是否緊密；③熟練掌握操作技能，盡量減少機器報警，及時發現報警原因并有效處理；④準確連接各管路，防止連接管路脫落、污染和管路扭曲、折疊，妥善固定。

3 討論

20世紀40年代休克和急性腎衰是燒傷首要致死原因，燒傷作為一種強烈的刺激和創傷可誘發細胞因子和其他炎性介質釋放導致全身炎癥反應綜合癥。重度燒傷患者的分解代謝異常亢進，血鉀及血尿素氮水平上升很快。盡早血液凈化不僅可以控制氮質血癥，還可以放寬每日患者補充的液體及蛋白質量，有利于創面的修復。并且，通過對流及吸附機制，能夠不斷清除循環中存在的多種炎癥介質，如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1.6.8和血小板活化因子等。目前，CRRT已廣泛應用于各種原因引起的急性腎功能衰竭和由此導致的水鈉潴留，充血性心力衰竭及多臟器功能障礙綜合癥的治療。CRRT的早期應用可及時清除血漿中的可溶性炎癥介質、補體成分，有效阻斷了全身炎癥反應導致多器官功能障礙的病程。重度燒傷患者早期合理應用CRRT治療，針對其特殊性，采取得當的護理措施，可有效防止多器官功能衰竭，提高重度燒傷患者的治愈率。

參考文獻：

[1]季大璽，謝紅浪，黎磊石.連續性腎臟替代治療在燒傷后急性腎衰中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，7（6）：584-585.

[2]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上海科技出版社，2005：16.編輯/哈濤