電子醫(yī)囑處理過程中常見缺陷醫(yī)囑類型及防范對策

摘要：目的 總結(jié)歸納我科在執(zhí)行電子醫(yī)囑過程中常見的醫(yī)囑缺陷類型，分析主要原因，提出防范對策，杜絕醫(yī)護耦合性差錯的發(fā)生。方法 隨機提取我科醫(yī)生開具的尚未執(zhí)行的醫(yī)囑6000條作為調(diào)查對象。由辦公室護士檢查醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)缺陷醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通更正，將缺陷登記在\"醫(yī)囑缺陷登記本\"中，并上報科室醫(yī)療護理質(zhì)控組，對上報資料進行統(tǒng)計，歸因分析 。結(jié)果 缺陷醫(yī)囑共382條，占醫(yī)囑總數(shù)的6.36%。結(jié)論 缺陷醫(yī)囑已成為當(dāng)前醫(yī)患糾紛的隱患，成為護理差錯的導(dǎo)火索，應(yīng)引起醫(yī)院管理部門的高度重視并探討其有效的對策，從而杜絕醫(yī)護耦合性差錯的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：電子醫(yī)囑；缺陷醫(yī)囑 ；對策

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的指令，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)，具有法律效力。醫(yī)囑作為原始證據(jù)材料之一，已成為處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，成了舉證倒置的必然要求，而醫(yī)囑缺陷往往是構(gòu)成差錯及醫(yī)療事故的危險因素[1]。靳士英等[2]認為，護理差錯與醫(yī)療差錯有很強的不可分性，因此，醫(yī)囑的質(zhì)量至關(guān)重要。為杜絕電子醫(yī)囑下達與執(zhí)行過程中存在的不規(guī)范現(xiàn)象，我科對6000條尚未執(zhí)行的電子醫(yī)囑存在的問題進行了歸類總結(jié)，并采取相應(yīng)的措施，杜絕了差錯事故的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

從2013年1月～5月隨機抽取醫(yī)師開具的尚未執(zhí)行的醫(yī)囑6000條作為調(diào)查對象。由辦公室護士檢查醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)缺陷醫(yī)囑不校對，及時與主管醫(yī)師溝通，要求其重新審核，并將缺陷登記在《醫(yī)囑缺陷登記本》中，并上報醫(yī)療護理質(zhì)控組，對上報資料進行統(tǒng)計歸類。

2 結(jié)果

缺陷醫(yī)囑共382條，占醫(yī)囑總數(shù)的6.36%，電子醫(yī)囑常見缺陷類型，見表1。

3 醫(yī)囑缺陷歸因分析

3.1長期醫(yī)囑無首次執(zhí)行時間 是所有缺陷中頻次最高的，系統(tǒng)默認的首次執(zhí)行時間為10：00，超過此時間點需要醫(yī)師重置首次執(zhí)行時間，常被醫(yī)師忽略，復(fù)制、粘貼醫(yī)囑已成為常態(tài)，此患者的醫(yī)囑與彼患者的醫(yī)囑相同，造成患者當(dāng)天的藥物不能取回。

3.2不可分零的藥品或精、麻、毒執(zhí)行性質(zhì)未限制 是造成護士工作量增大的主要原因。胰島素等其他一些藥品具有不可分零的屬性，這類藥品采用臨囑+長囑模式進行操作。臨囑所需要的藥品數(shù)量，執(zhí)行性質(zhì)為\"正常\"，長囑指定每天的用量，執(zhí)行性質(zhì)為\"自備藥\"。精、麻、毒等管制類藥品應(yīng)先開手工處方到藥房記帳拿藥，然后系統(tǒng)中開一條長囑，執(zhí)行性質(zhì)為\"自備藥\"而醫(yī)生往往未注明自備，造成多取藥或者取不回來藥，使護理工作量增加。

3.3藥品單位錄入錯誤 電腦上設(shè)置有很多單位供選擇，液體有瓶、ml，藥物單位有g(shù)、mg、支、單位、等。如醫(yī)囑：50%葡萄糖20ml靜脈注射輸成50%葡萄糖20支靜脈注射等，這樣使藥物劑量成20倍增加，若辦公護士未及時發(fā)現(xiàn)糾正，配藥護士在執(zhí)行時未認真把關(guān)，就會發(fā)生嚴重的錯誤，后果將不堪設(shè)想。

3.4長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑錄入混淆 醫(yī)師明知某項醫(yī)囑為長囑或臨囑，而輸入時發(fā)生混淆，某些低年資醫(yī)師對不常用的醫(yī)囑內(nèi)容判斷錯誤，長期醫(yī)囑誤認為臨時醫(yī)囑或相反。如導(dǎo)尿輸在長期醫(yī)囑上；留置導(dǎo)尿輸在臨時醫(yī)囑上等，造成計價錯誤。

3.5給藥途徑輸入錯誤 如本來是\"皮下注射\"誤輸成了\"肌內(nèi)注射\"，\"口服\"誤輸成了\"靜脈輸液\"，往往因打不出執(zhí)行單而被發(fā)現(xiàn)。

3.6合并給藥錯誤 主要表現(xiàn)為同時輸入的不同途徑給藥的醫(yī)囑誤合并給藥。如0.9%生理鹽水50ml沖管，20%人血白蛋白靜滴，呋塞米20mg靜脈注射，醫(yī)師往往合并給藥成靜滴。

3.7標(biāo)本采集途徑錯誤 主要見于應(yīng)\"靜脈采集\"的標(biāo)本輸成\"標(biāo)本采集\"，反之亦然，造成費用不能自動捆綁而漏費。

4 防范對策

4.1組織培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護風(fēng)險管理意識 在醫(yī)院集中培訓(xùn)后每月仍要對新入職的部分住院醫(yī)師、護士進行電子醫(yī)囑專科培訓(xùn)，制作電子醫(yī)囑操作手冊，考核合格后方可按程序申請住院醫(yī)師、護士工作站。每周組織全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)現(xiàn)階段電子醫(yī)囑錄入所存在的問題。對發(fā)現(xiàn)的安全隱患開展討論分析，制定整改措施，不斷強化責(zé)任意識和風(fēng)險管理意識。

4.2落實核心制度，改進醫(yī)囑處理流程 督促醫(yī)師錄入醫(yī)囑時，認真核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法，特殊醫(yī)囑盡量使用囑托，醫(yī)囑盡量減少復(fù)制粘貼，熟悉常規(guī)醫(yī)囑默認時間。將2名從事護理工作10年以上的高年資護士培養(yǎng)成相對固定的辦公室護士負責(zé)醫(yī)囑的執(zhí)行，依靠多年的臨床工作經(jīng)驗及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的錯誤醫(yī)囑，做好第一層的把關(guān)。改進處理醫(yī)囑的流程，第一步核對醫(yī)囑，有疑問的醫(yī)囑及時通知醫(yī)生確認，雙方確認無誤后校對，打印執(zhí)行單。第二步反查醫(yī)囑，將執(zhí)行單的內(nèi)容與醫(yī)囑再核對一遍，如仍有疑問，再次與醫(yī)生確認，無誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。第三步按照執(zhí)行單上的內(nèi)容執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行者及時簽名簽時。

4.3增加醫(yī)護之間的溝通與交流 安排辦公室護士每日參與醫(yī)生的床邊查房，了解醫(yī)師的診療計劃和目的 ，獲得第一手臨床資料。臨床醫(yī)師開出的特殊藥物或平時較少采用的藥物，切忌盲目執(zhí)行，由辦公室護士提出組織全體護士學(xué)習(xí)具體用法及配伍禁忌，護士再將相關(guān)情況反饋給醫(yī)生，防止給藥相關(guān)錯誤的發(fā)生。

5 結(jié)論

缺陷醫(yī)囑是存在于臨床工作中的客觀現(xiàn)象。通過護士的層層把關(guān)，目前未出現(xiàn)因醫(yī)囑錯誤引起的治療錯誤。但是護士受繼續(xù)醫(yī)學(xué)知識教育、業(yè)務(wù)水平及人員缺編的限制，難免有監(jiān)督不到位的薄弱時間段。建立可以識別醫(yī)囑是否正確的預(yù)警系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)錯誤醫(yī)囑即可被立即識別是非常重要的措施。缺陷醫(yī)囑已成為當(dāng)前醫(yī)患糾紛的隱患，成為護理差錯的導(dǎo)火索，應(yīng)引起醫(yī)院管理部門的高度重視，加強電子醫(yī)囑系統(tǒng)識別功能的建設(shè)和開發(fā)，為醫(yī)囑的錄入多設(shè)兩道防線，從而杜絕醫(yī)護耦合性差錯的發(fā)生。

參考文獻：

[1]金立秀.從醫(yī)囑管理談護理安全[J] .現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，01：121.

[2]靳士英，高萬良.護理失誤意外與防范[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：8.

編輯/哈濤