小兒包皮環(huán)扎術605例分析及并發(fā)癥處理

摘要：目的 總結運用包皮環(huán)扎術治療小兒包莖包皮過長的經驗，分析并發(fā)癥的預防及處理。方法 回顧我科運用包皮環(huán)扎術605例病例資料，年齡1～8歲，平均4.5歲。包莖392例，包皮過長213例，合并包皮內板下積垢209例，反復尿路感染病史15例。結果 601例順利完成包皮環(huán)扎術，4例轉包皮環(huán)切術。手術時間6～15 min，平均9min。術中出血0.5～5mL。包皮環(huán)脫落時間9～20 d，平均12 d。脫落后切緣整齊、美觀。發(fā)生明顯水腫15例，出血8例，感染5例，包皮口疤痕攣縮4例，龜頭嵌頓2例。結論 包皮環(huán)扎術治療小兒包莖、包皮過長創(chuàng)傷小、術易推廣，但也應注意并發(fā)癥的防治。

關鍵詞：包皮環(huán)扎術；包莖；包皮過長；并發(fā)癥

包莖及包皮過長可導致反復包皮龜頭炎癥、尿道口狹窄，積聚的包皮垢長期刺激可誘發(fā)陰莖癌的發(fā)生[1]，建議早期去除多余包皮。我科2011年4月～2014年6月運用包皮環(huán)扎術治療小兒包莖、包皮過長605例，總體效果滿意，總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 包皮過長605例。年齡1～8歲，平均4.5歲。包莖392例，包皮過長213例，包莖合并內板下積垢209例，反復尿路感染病史15例， 3歲以下手術患兒均系反復包皮龜頭感染、感染后包皮口形成瘢痕及針尖樣包莖患兒，急性炎癥期控制炎癥1w后。

1.2 手術物品 小兒包皮環(huán)扎手術包。威海美迪森醫(yī)療器械公司包皮自動切除環(huán)（兒童型 帶手柄），術前根據術前測量紙卡環(huán)，可以輕松通過陰莖頭為宜，選擇相應包皮環(huán)備用。

1.3 方法 七氟醚吸入，配合1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，麻醉生效后，置患兒仰臥位，用0.5%碘伏消毒液消毒皮膚，鋪無菌巾。包皮過長，包皮口明顯寬松者，可用三把蚊式止血鉗夾住包皮內、外板交界處向上提起，包莖（或包皮口狹小）患兒行被側包皮止血鉗縱向壓榨后，距冠狀溝約0.6～1cm予包皮口被側縱向剪開擴大，紋鉗夾住斷緣尖端處內、外板，必要時可縫置牽引線，輕柔分離粘連，清除包皮垢，對稱提起包皮，持塑料環(huán)柄將包皮環(huán)放入包皮囊內（包莖患兒包皮組織彈性差著，可以更換小一號包皮環(huán)植入，避免強力置入，撕裂內板，損傷系帶），稍下壓，彈力線繞兩圈結扎初步固定，觀察塑料環(huán)位置，適度輕柔微調，使陰莖兩側包皮對稱，被側傾斜約60～70°，系帶側包皮無過度緊張，尿道口不受壓；繼續(xù)繞線5-6圈結扎固定包皮環(huán)。去除環(huán)把柄，沿塑料環(huán)末端環(huán)形切除多余包皮。包皮不宜去除太多，不強調剪切的創(chuàng)緣過分整齊，內板可多留些，背側可適當多留些[2] ，檢查無出血，彈力綁帶纏繞陰莖2～3層。術后口服抗生素3d，3d后拆除彈力繃帶予0.5%碘伏消毒液1：2稀釋后浸泡手術部位，2次/d，5 min/次，避免硬物碰觸包皮環(huán)，第3d即可正常洗浴。

2 結果

601例順利完成包皮環(huán)扎術，5例發(fā)現(xiàn)包皮囊內明顯出血，轉傳統(tǒng)包皮環(huán)切術。手術時間6～15 min，平均10 min。術中出血0.5～5mL。包皮環(huán)脫落時間9～20 d，平均12 d，脫落后切緣整齊、美觀術后24h內出血3例，保守治療無效，再次行包皮環(huán)切術；紅腫感染5例，治療后好轉；龜頭嵌頓2例，予龜頭復位，拆除包皮環(huán)等積極處理，恢復好；術后明顯水腫15例，積極處理后13例水腫明顯治療后好轉，2例成淋巴橡皮腫態(tài)，外觀欠佳；4例患兒術后包皮口疤痕攣縮，3例積極處理后好轉，1例再次包皮環(huán)切。總并發(fā)癥發(fā)生率5.6%。

3 討論

3.1 出血 是最常見的致再次手術的并發(fā)癥[3]，本組資料8例出血，5例發(fā)生術中，檢查發(fā)現(xiàn)出血，拆除包皮環(huán)，3例為內板滑脫，沿包皮切緣，縫置牽引線，再次置入包皮環(huán)，重新環(huán)扎。考慮為術中剪除多余包皮時，過度牽拉遠端包皮，至殘端保留太少致內板滑脫出；2例患者為7～8歲大齡兒，反復包皮感染包莖患兒，其內板蒼白水腫，出血后拆除包皮環(huán)檢查可見包皮內板挫裂，質脆易出血，改行包皮環(huán)切術；3例發(fā)生在術后24h內，保守治療無效，術中探查發(fā)現(xiàn)系帶挫裂，出血，均予包皮環(huán)切。作者認為：嚴格選擇病例選擇，對于包皮慢性炎癥，內板蒼白，質脆，要果斷轉包皮環(huán)切；分離包皮龜頭粘連 要輕柔細致，包皮環(huán)放置離冠狀溝要稍留空隙，避免系帶張力大，去除包皮后殘端尤其系帶側不能留太短，可以預防術后出血，出血發(fā)生后，保守治療多無效，需早期再次手術。

3.2 感染 包皮囊紅腫分泌物增多5例，3例經積極給予應用抗生素，加強稀釋碘伏水浸泡，好轉，2例兩性分泌多著，5d后給予拆除包皮環(huán)，引流通暢后，很快好轉。分析感染原因，主要系選擇包皮環(huán)型號稍小，放置過深，致使包皮環(huán)同龜頭緊密接觸，包皮囊引流不暢引起。

3.3龜頭嵌頓 陰莖勃起后，套入包皮環(huán)內，靜脈回流受阻，水腫、缺血，疼痛，龜頭不能回納，形成惡性循環(huán)，如不及時處理將造成龜頭缺血壞死的嚴重并發(fā)癥。本組2例為包皮過長患兒，術后6d左右發(fā)生，龜頭明顯蒼白，疼痛，給予潤滑后復位，拆除包皮環(huán)，剪除痂皮后好轉。術前選擇適宜型號包皮環(huán)，尤其是包皮過長的患兒，適當選擇偏大的環(huán)，放置時可見尿道口顯露滿意，不宜緊貼龜頭可預防。

3. 4 包皮口瘢痕攣縮 本組4例患兒術后拆除包皮環(huán)后包皮口疤痕攣縮，龜頭顯露不佳，2例經積極指導包皮上翻后好轉，1例不積極配合治療者，攣縮逐漸加重呈針孔樣，再次給予包皮環(huán)切。幾例均為包莖患兒，包皮環(huán)較小，術后包皮口紅腫，拆除包皮環(huán)后包皮口攣縮，預防方法是術中使用偏大一號的環(huán)扎環(huán)，安置環(huán)的角度稍傾斜60～70°。包皮環(huán)脫落后，指導定期上翻包皮，顯露冠狀溝，可以有效避免疤痕攣縮。我們認為術后15d包皮環(huán)即使不脫落者，只要包皮無紅腫等炎癥表現(xiàn)，不要拆除包皮環(huán)，鼓勵多浸泡，多在3w左右，自行脫落，可減輕痛苦，且外觀滿意。

3.2.5 包皮水腫， 是發(fā)生最多的并發(fā)癥，多數預后良好，包皮環(huán)扎后阻斷遠端包皮血運，短期內血液循環(huán)通路未建立，再加以分離龜頭包皮粘連的創(chuàng)傷，術后早期水腫比較普遍發(fā)生，多在3～5d后減輕，包皮環(huán)脫落后逐漸消退。我們給予彈力繃帶加壓包扎3d，早期水腫情況明顯改善。本組15例明顯水腫患者，經給予25%硫酸鎂濕熱敷，2次/d，術后多平臥，適當托高陰莖， 13例恢復好。2例大齡兒童恢復差，包皮明顯厚韌，外觀不理想。可能系較大齡患兒其包皮相對較厚，環(huán)脫落時間偏長，包皮水腫時間長，易刺激淋巴增生， 有學者[3]指出選擇稍偏大的包皮環(huán)，充分繃緊包皮組織，減少內外板間隙，可減少術后發(fā)生淋巴增生性水腫。

總之，小兒包皮環(huán)扎術較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術手術出血少，創(chuàng)傷小，術后水腫不明顯[5]，可早期洗浴，易于為患者家長接受，手術簡單容易推廣，但需在各個細節(jié)注意，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生

參考文獻：

[1]吳階平.泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：1013-1014.

[2]馬文建，盧雨前，兒童包皮環(huán)扎術并發(fā)癥發(fā)生的原因及預防[J].中國美容醫(yī)學2012年7月 21（7），175-176.

[3]田維云，孫菊元，楊四文等 包皮環(huán)扎術并發(fā)癥的分析處理 四川省衛(wèi)生管理干部學院學報[J].第2009，28（2）：134-136.

[4] 邊 源 康力峰 小兒包皮環(huán)扎術適應年齡及術后并發(fā)癥預防（附556例報告） [J]. 貴州醫(yī)藥 2012，36（7）：626-627.

[5]梁輝.不同包皮環(huán)切術的對比分析（附1187例報告）[J].中華男科學雜志，2012，18（2）：176-178.編輯/王海靜