98例軟組織異物摘取治療體會

摘要：目的 探討軟組織內異物的診斷和治療。方法 對2002年～2009年本院外科收治的98例軟組織內異物的診斷治療進行回顧性分析。結果 98例軟組織內異物病例中有76例在傷后清創術中取出全部異物，15例在傷后半年內因并發癥而就診后手術取出異物，有7例病例因散在多個異物，位置較深難以定位，手術困難而未能全部取出。結論 ①金屬性異物的診斷和治療基本為100%和98%，診斷依靠病史、體征及X線攝片。非金屬異物的診斷則相對困難，有時必須借助超聲的診斷，其確診率為88%，首診摘除率為65%。②工作中詳細詢問病史、細致查體、與放射科醫師的密切配合、采用恰當的標記及定位方法是提高治療成功的關鍵。

關鍵詞：體內軟組織異物；外傷性；定位；手術

外傷在外科疾病中占有較高的比例，尤其是外傷后合并體內異物較多，對于大部分體內異物經查體及X線攝片或B超檢查而確診，經標記和定位后能順利取出異物，但對一些較小、散在、深部的金屬類異物或大部分非金屬類異物，在手術時則相對困難。本院從2002年～2009年收治和治療了部分體內軟組織異物患者，不包括胸腔內、腹腔內及顱內異物，取得了良好效果：

1 臨床資料

本組男性69例，女29例。年齡4～71歲，平均年齡36.5歲。其中金屬性異物64例：鳥槍彈丸6例，鐵屑31例，針12例，釘子8例，斷刀片3例，金屬工具碎片2例，魚鉤2例；非金屬異物34例：玻璃、瓷片碎片12例，石沙碎粒6例，鉛筆芯4例，竹、木簽9例，煤炭碎屑3例。異物存留部位依次為手、上臂、足、下肢、臀部、前胸腹部、肩背部、頸項頭部。

2結果

軟組織內異物的診斷通過詳細詢問病史、細致查體、并與放射科醫師密切配合，攝出正確的透視或X線片做出。治療首先要有精準的定位，正確的標記，合適的手術方案。筆者在治療中體會到，大部分異物位置表淺，傷口內直視可見，血管鉗可觸及，清創術中直接清除；部分病例在X線或B超下直視摘除，共91例，其中76例在傷后清創術中全部取出異物，15例在傷后6個月內因并發癥而就診后手術取出異物，有7例因異物多個、散在、位置較深未能全部取出，未取出異物患者2年隨訪無明顯并發癥發生。金屬性異物的診斷比較容易，本組中有64例在X線下定位，體表標記，手術中清除。有3例因異物因位置較深，且為多個，難以定位，未能全部取出。診斷率100%，治療率98%，診斷依靠病史、體征及X線。非金屬異物的診斷則相對困難，有時必須借助超聲診斷。本組中34例，有13例異物表淺，術中直接清除，有12例在X線下有顯影而獲得定位，直視中或血管鉗鉗夾摘除。有9例在X線下不顯影，使用B超探查發現異物3例，靠術中沿創洞周圍摸探及反復沖洗、擠壓、擴創、放大鏡觀察等措施清除，其中有4例多個異物未能全部取出。患者首次就診時，由于部分非金屬異物在X線下不能顯影，B超技術匱乏，大、中型設備缺乏，患者體征不明顯，診斷困難，15例患者在傷后6個月內因并發癥而就診后手術取出異物。非金屬異物的診斷率為88%，首次就診治療率不到65%。

3討論

軟組織內金屬異物種類頗多，如折斷在軟組織內的注射針、縫針、針灸針、魚鉤和遺留在軟組織內的槍彈、彈片、鐵片等。四肢上的金屬異物不在重要部位，或金屬異物較小、散在、深淺不一，不引起任何癥狀者，一般不用取出，以免加重損傷。但對較大的金屬異物，且位于神經、血管或關節附近者；金屬異物雖小（如臀部斷針等），但引起癥狀，或可向四周移動，妨礙勞動或日常生活者，就必須取除。術前正確定位是取出軟組織金屬異物的重要步驟。可捫及的淺在異物，定位比較簡單；較淺的深部異物，可從傷側切入；有時異物深達肢體對側，應在對側切入取出。一般需先在X線透視下定位，看異物位于正、側位各在什么位置，然后再轉動軀干或肢體，再看金屬異物距皮膚最近的一點在什么地方，將該點做好標記，最好能包括鄰近體表明顯的骨性標志，依該點切入。取出金屬異物雖屬比較小的手術，但由于個別異物細小，手術不定型，術中常因找不到而進退兩難，加之金屬異物散在、多個、流動性等特點，處理起來往往較棘手，既費時又難以成功，是亟待解決的難題。筆者總結幾點定位方法，不妨參考。①手指定位法[1，2]；②美藍法[3]；③注射器針頭定位法；④三位立體定位器定位法[4]。美藍法可因美藍向組織間隙擴散及手術創面出血均可影響手術成功。三位立體定位器定位法不夠直接，手法不易掌握且需要特殊器材。手指定位法和注射器針頭定位法簡單且易掌握，為臨床常用。當然，術前定位時，估計異物位置較深，取出有困難，可在X透視下取出，但只限在異物周圍無重要組織時應用。如附近有重要血管、神經，則不宜應用，以免受到損傷，應在術前妥善定位，將異物充分暴露，在直視下取出[5]。手術時除把術前正確定位作為指導手術進行的途徑外，術中還要耐心仔細，輕柔操作，切忌粗暴用力觸摸，以免把斷針由淺層推向深層，造成位置移動，增加取針難度。

有些非金屬異物在X線下不顯影，可以采用B超探測，Turen J[6] 認為超聲檢查對非金屬性異物敏感性更高，不少作者認為超聲可作為診斷異物的首選方法，且在超聲引導下摘除異物操作簡單、定位準確、無損傷、適應癥廣、成功率高的優點，我們試用超聲探查X線下不顯影異物9例，陽性發現3例，成功摘除。CT、MRI 是診斷異物可靠的辦法，但費用高，基層醫院不能普及。

手術時機最好在傷后8h內進行，麻醉通常采用局部或神經阻滯麻醉。良好的麻醉能減輕疼痛，有利于患者與醫生配合，利于手術中異物的探查。當異物取出后，大部分傷口經清創或擴創后可作Ⅰ期縫合，少數傷口較深或軟組織挫傷重者，清創或擴創后可敞開引流，延期作Ⅱ期縫合。對于早期（24h內）就診的患者，應適量注射破傷風抗毒素；對于并發感染者，應先控制感染后擇期取出異物。

參考文獻：

[1] 郭連瑞.處理臀部斷針20例體會[J].中國實用外科雜志，1987，7（10）：556.

[2] 呂坤章，周有生，胡佑華，等. 臀部斷針38例體會[J].中國實用外科雜志，1985，5（10）：542.

[3] 謝興乾.異物致竇道4例處理體會[J].中國實用外科雜志，1987，7（1）：54.

[4] 刑光富，李道稔，駱永基，等.頸部軟組織金屬異物取出方法的探討[J]. 中國實用外科雜志，1999，19（12）：738-739.

[5] 鄭玉明，馬謙亭，李國連.電視透視下摘除軟組織內金屬異物的定位方法[J].武漢醫學，1982，6（4）：263.

[6] Turner J，Wilde CH，Hughes K，et al.Ultrasound-guided retrieval of small foreign object in bcutaneous tissue[J].Ann Emerg Med，1997，29（6）：731.

編輯/王海靜