新生兒先天性膈疝的術后護理

先天性膈疝是胚胎期橫膈肌肉部分缺損、閉合不全導致腹腔臟器進入胸腔所致。是一種嚴重影響新生兒發育和存活的先天畸形，現將我科2014年01月05日收治1例先天性膈疝的新生兒病例報告如下：

1臨床資料

入院患兒，男，因\"氣促、紫紺、反應差1d余急診科出診收住院，患兒G1P1母孕38+5周刮宮產出生WT3.8kg，羊水、胎盤、臍帶情況不詳，生后1min APGAR10分、5min APGAR7分，生后顏面、肢端皮膚紫紺，反應差，彈足哭聲小，肌張力低，呻吟樣呼吸，吸氣性三凹征（+），予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、抗感染、補液等治療后癥狀稍緩解。左肺呼吸音減弱，右肺可聞及濕羅音。頭胸CT提示左側少量氣胸，兩肺炎癥，左肺下葉肺實變。

2護理

2.1術前護理

2.1.1嚴密監測呼吸、心率、血壓、體溫、肌張力、哭聲、刺激反應、面色等指標，注意呼吸節律、頻率、胸廓運動、兩肺呼吸音及經皮氧飽和度等的變化，并及時作詳細記錄。采取半臥位有利于呼吸及胸腔引流，減少返流，防止誤吸，必要時應及時吸痰，吸痰動作應輕柔，負壓-10～-20kPa，時間10～15s，應避免吸痰時間過長、負壓過大造成氣管粘膜損傷和缺氧，并要嚴格無菌操作。

2.1.2 循環監測 先天性膈疝患兒因脫水造成血容量不足，肺發育不良、肺受壓造成缺氧，縱隔移位以及貧血等綜合因素導致心功能不良。應嚴密監測心率、血壓、呼吸、尿量等變化。

2.1.3胃管護理先天性膈疝患兒常伴嘔吐、腹脹，予以插胃管防止胃內容物返流、誤吸及胃腸道進一步膨脹加重呼吸困難，定期抽吸以保持通暢，嚴密觀測引流物的性質、量，準確記錄，以便及時補回丟失量。先天性膈疝患兒因嘔吐進食困難或便血，入院時有脫水、貧血和營養不良等癥狀，加上置暖箱增加了無形失水，因此補液輸血至關重要。本科病例術前后均注意營養和水分的補充。補充水分120～160ml/kg？d，葡萄糖10～12g/kg·d，脂肪乳1～3g/kg·d，氨基酸1～3g/kg·d或血漿10ml/kg·d，同時注意補充維生素、微量元素及電解質；根據血氣分析、血鉀、血鈉、血氯等，隨時調整輸入液體的量和質，保持體內水、電解質、酸堿平衡。為避免凝血酶原過低，予以維生素K和C靜脈滴注。液體總量的1/2在頭8h內輸入，另外1/2在后16h內均勻輸入，采用微量注射泵控制輸液速度10～30ml/h。

2.1.4加強保暖新生兒特別是早產兒常體溫不升。若不采取有效保暖措施，易發生硬腫癥，而硬腫癥是手術成功的最大威脅。本科患兒裸體置入恒溫暖箱，使患兒保持在中性溫度（腹部皮膚溫度36.5～36.8℃，機體耗O2量最低），暖箱內濕度60%～75%。暖箱水槽中加滅菌蒸餾水且每日更換，每周用1∶100非金屬康威達液消毒。

2.2 手術 生后第2d，全麻下行左側剖胸探查，開腹左膈疝復位補片修補術。術中發現大小腸、胃大網膜、闌尾、脾，疝入左胸腔，膈肌有一大小約直徑3cm裂孔。試將疝內容物還納腹腔不能，予開腹后還納腹腔外縫合及修補膈肌。用雙氧水、鹽水沖洗胸腔。檢查無出血，漏氣，放置胸管關胸。之后放平體位腸管還納腹腔關腹。手術過程順利，術中出血10ml，術后送回新生兒監護病房治療。經過手術治療，8d好轉出院。

2.3術后護理

2.3.1術后入監護室，予半坐臥位，暖箱保暖，禁食，胃腸減壓，輸液抗感染，密切觀察生命體征變化，24h持續心電監護，嚴密監測呼吸、心率、血壓、體溫、肌張力、哭聲、刺激反應、面色等變化，注意呼吸節律、頻率、胸廓運動及經皮血氧飽和度等的變化，以及腹部切口敷料情況，記錄24h出入量及引流液的顏色、性質和量。并及時作詳細記錄，直至病情穩定。

2.3.2加強氣道濕化新生兒呼吸道粘液腺分泌不足，使用呼吸機時呼吸道更易干燥，分泌物干涸成痂阻塞而影響通氣換氣，應保持濕化蒸餾水30～37℃，以維持呼吸道纖毛正常功能。在氣管插管期間每2～3h從氣管插管內滴入濕化液（慶大霉素8萬U+生理鹽水20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg）2～3ml。效果好。

2.3.3撤機后持續頭罩吸氧，氧流量5～8L/rain。吸氧濃度35%～40%，低流量鼻導管吸氧叫氧流量0.5～1L/min。根據呼吸及經皮血氧飽和度情況及叫調整吸氧流量，停氧時應密切觀察血氧飽和度及呼吸頻率、顏面、口唇、胸廓等情況。

2.3.4胃管的護理 膈疝術后患兒均留置胃管接負壓引流瓶，行胃腸減壓，減輕腹脹。檢查胃腸減壓裝置有無漏氣，是否保持負壓狀態。注意引流液的量、顏色。

2.3.5保持正確臥位 術后由于行呼吸機輔助通氣，取頭偏高臥位，撤機后取半臥位，使膈肌下降利于肺復張及呼吸，可減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力。

2.3.6維持熱量及體液平衡：禁食期間保證足夠的熱量供給，采用全胃腸外喂養（TPN），配方為脂肪乳劑、氨基酸內加水溶性維生素和微量元素，以及葡萄糖、電解質配制成營養液，應用靜脈留置針建立靜脈通路。使用輸液泵24h勻速輸入，患兒尿布采取稱重，計算24h出量>2-5（ml/kg/h）應及剛報告醫生。

2.3.7飲食護理 術后有肛門排便、排氣后，可開始喂養。機械通氣的患兒開奶后采取鼻飼牛奶，撤機后逐漸過渡到自行吸吮牛奶。喂養原則為由稀到濃、由少到多。并給予頭高足低臥位，頭偏向一側。注意觀察有無腹脹及嘔吐。

3出院指導

指導家長繼續觀察患兒有無嘔吐、嘔血等癥狀，有異常情況及時回院檢查；注意保暖，預防呼吸道感染；多到戶外活動，按時預防接種，以增強體質；講解正確的喂養方法及抱奶姿勢，滿2個月后根據小兒情況添加輔食；術后1月及6月回院復診，觀察小兒肺發育、體格發育及營養狀況。

編輯/王海靜