降主動脈內覆膜支架植入治療Stanfond B型主動脈夾層患者的觀察與護理

主動脈夾層（AD）是一種少見、兇險心血管系統疾病，通常主動脈內膜首先發生垂直于主動脈長軸的橫向撕裂，使退化的主動脈中膜暴露并發生縱向撕裂，最終導致血流方向發生改變，血液進入到與真腔同行的假腔[1]。按Stanfond分型可分A型和B型，B型的夾層常累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈，其治療一直是心血管外科的一個難題。傳統治療方法包括保守治療及手術治療，傳統的手術創傷性大，手術死亡率、并發癥發生率均高，降主動脈內覆膜支架植入術不需要解剖和切開主動脈，大大簡化了手術步驟，并具有出血少、創傷小、術后并發癥發生率低、恢復快、患者易于耐受的優點，已成為降主動脈病變首選的手術方法。2010年6月～2013年12月我院共對52例患者采用該項技術，效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共52例，男40例，女12例，年齡41～82歲，平均年齡（58±6）歲。其中41例均有高血壓病史，術前均行增強CT、主動脈三維成像掃描確診為Stanfond分型B型主動脈夾層。

1.2方法 在DSA手術室全麻下在右側腹股溝區逐層切開暴露股動脈，切開右股動脈直接穿刺股動脈成功后，送入主動脈支架，定位支架近端在左鎖骨下動脈開口下，釋放主動脈支架，造影證實入口被完全覆蓋，撤出導管，縫合股動脈，止血，逐層縫合至皮膚，患者清醒后無不適主訴，安全送回病房。

1.3結果 全組52例均放置覆膜支架，技術成功率100%，全組無死亡病例，未出現支架移位、脊髓損傷、鎖骨下動脈竊血等并發癥；本組病例均康復出院。

2護理

2.1心理護理 護理人員在工作中充分了解患者的心理狀態，加強與患者的溝通交流，做好疾病知識的介紹和指導，有針對性地進行心理疏導；多與患者家屬溝通，盡量爭取患者家屬的支持與配合，為患者營造一個良好心理狀態的治療環境。

2.2病情觀察與監測 安排患者入住搶救室，立即備齊搶救用物，給予心電監測、氧氣吸入，監測患者的神志、生命體征、末梢血氧飽和度，建立靜脈通路；注意觀察患者的尿量，觀察患者肢體活動情況。

2.3嚴密控制血壓 本組病例有78%患者有高血壓病史，控制血壓、減慢心率及左心射血速度是本病術前防止動脈瘤破裂的關鍵，入院后立即給予持續監測無創血壓和降壓藥控制血壓，降壓藥多采用硝酸甘油、硝普納、烏拉地爾微量泵注射泵入，并可配合其他口服降壓藥物治療，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，同時使用β受體阻滯劑以減慢心率，減少心肌耗氧量，保持血流動力學穩定，穩定病情防止夾層破裂；在降壓過程中應根據血壓、心率來調整藥物劑量。使用降壓藥時注意觀察有無藥物外滲，以免出現皮下壞死，本組病例5例患者使用烏拉地爾藥物外滲，立即給予利多卡因封閉，50%硫酸鎂濕敷24 h后，使用喜療妥外涂，癥狀緩解。

2.4疼痛的觀察與護理 疼痛是主動脈夾層最常見的臨床表現，80%急診患者就診癥狀為胸痛。入院后，立即為患者建立疼痛評估量表，連續評估疼痛。本組病例中45例患者術前胸部疼痛評估得分5～7分，為鈍痛，是由主動脈破裂口進一步撕裂引起，立即肌內注射嗎啡，疼痛得分降至2分；5例術前胸部疼痛評估得分2分，2例術前胸前疼痛評估得分1分。術晨嗎啡肌內注射，以鎮靜、催眠。術后21例患者胸部疼痛評估得分4分，肌內注射嗎啡，疼痛得分降至2分；31例術后胸前疼痛評估得分1分。使用嗎啡時注意觀察患者有無出現呼吸抑制現象。

2.5飲食指導 原則給予低鹽低脂、高蛋白質、高維生素、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜和粗纖維食物。手術后患者麻醉清醒后，飲食由流質逐漸過渡到正常飲食，可在食物中增加芹菜、玉米、水果的攝入；保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑或胃腸動力藥。

2.6活動與休息 手術前預防夾層進展為防止繼續出血，患者要絕對臥床休息，床上進行所有一切日常活動，包括大小便；告知患者有痰液時避免劇烈咳嗽，宜間斷進行有效咳嗽。必要時給予霧化吸入及祛痰、消炎藥物進行治療，禁止拍背體療。全麻術后去枕平臥位，清醒后改為半臥位，術后24 h可在床上活動，血壓平穩者，48 h后可離床輕微活動，1w后逐漸增加活動量，6個月內避免劇烈活動，防止血壓增高，支架移位夾層再發。

2.7做好切口護理 股動脈穿刺側肢體伸直制動6 h，重點觀察橈動脈穿刺處、股動脈切口和胸壁置管部位的滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥，肢體末端皮膚顏色、溫度。47例患者術后股動脈穿刺點應用加壓繃帶壓迫止血，敷料無滲血，24 h后解除加壓繃帶。4例患者術后股動脈穿刺點應用加壓繃帶壓迫止血，敷料少些滲血，使用加壓袋加壓后止血，48 h后解除加壓繃帶。1例患者術后股動脈穿刺點傷口感染，1周后給予清創縫合后，傷口愈合。

2.8并發癥的觀察 主動脈夾層支架植入術后主要并發癥是截癱和內漏，Stanford B型主動脈夾層患者截癱發生率高達11.6%[2]，術后必須密切注意上下肢末梢循環、肌張力、腱反射等，發生異常情況及時報告醫師予以處理。本組病例均未發生任何分支動脈阻塞和術后并發癥。

2.9出院指導 堅持低鹽、低膽固醇飲食；強調降壓治療的重要性，教會患者血壓自我管理的方法，有高血壓的應至少2次/d監測血壓的變化；采用健康的生活方式、合理的應用藥物、控制血壓在正常的范圍、適當限制體力活動、避免運動量過大誘發疾病的發生；告知患者分別于出院后第1、3、6個月進行復診。出院后3個月對患者進行隨訪，患者血壓調節良好，無術后晚期后遺癥，如夾層再發、動脈瘤樣主動脈擴張和主動脈破裂的發生。

參考文獻：

[1]張存新，買蘇木·馬合木提.主動脈夾層的治療進展[J].心血管病學進展，2006，27（3）：2293-2295.

[2]王燕.腔內隔絕術治療StanfordB型主動脈夾層動脈瘤的觀察及護理[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1858-1860.

編輯/張燕