150例新生兒病理性黃疸患兒藍(lán)光治療的護(hù)理

摘要：目的 討論新生兒病理性黃疸患兒藍(lán)光治療的有效護(hù)理措施。方法 對(duì)150例新生兒病理性黃疸患兒的藍(lán)光治療護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 150例患兒中治愈143例，5例轉(zhuǎn)院后繼續(xù)治療，2例家屬自動(dòng)簽字出院。結(jié)論 配合用藥、對(duì)光療的不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察及護(hù)理，并對(duì)不同疾病的患兒狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，可以取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：病理性黃疸；藍(lán)光治療；護(hù)理

新生兒出生以后，肝臟功能不完善，膽紅素生產(chǎn)較多，腸肝循環(huán)具有特殊性，容易出現(xiàn)黃疸。新生兒黃疸分為生理性黃疸及病理性黃疸，生理性黃疸較常見(jiàn)，一般生后2～3d出現(xiàn)，4～5d達(dá)高峰，7～10d自然消退無(wú)需特殊處理。如果黃疸出現(xiàn)得過(guò)早、上升快，黃疸程度重，或持續(xù)的時(shí)間久，黃疸退而復(fù)現(xiàn)，就可能發(fā)生病理性黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽紅素腦病，引起腦損傷。近年來(lái)，很多報(bào)道新生兒高膽紅素血癥對(duì)新生兒造成不可逆的腦損傷，因此，對(duì)新生兒病理性黃疸進(jìn)行早期治療尤為重要。現(xiàn)臨床上采用的藍(lán)光照射是治療新生兒病理性黃疸最簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 150例病理性黃疸患兒中：早產(chǎn)兒、低體重兒共46例，日齡16h～4d，孕周33～36+5w，體重1900～2480g；足月兒104例，孕37w以上，日齡1+～16d；體重2480～4350g；109例患兒生后2～3d出現(xiàn)面部和軀干皮膚黃染明顯；12例患兒有嘔吐，嗆奶史；7例有窒息和31例有Ⅲ度羊水糞染史。其中，單純病理性黃疸者103例，黃疸合并肺部感染者24例；ABO溶血引起黃疸者6例。150例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血清膽紅素均>205.2μmol/L；20例早產(chǎn)兒血清間接膽紅素在280μmol/L以上，結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素增高，符合新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。150例患兒予以進(jìn)行間斷藍(lán)光治療、碳酸氫鈉堿化、補(bǔ)充維生素B2片、0.9%氯化鈉注射液治療促進(jìn)腸道排泄等對(duì)癥支持治療，肺部有感染者靜脈注射抗生素抗感染。

1.2結(jié)果 本組150例患兒，治愈98例，光療后2～3d退黃；2例因ABO溶血，病情較重，予以轉(zhuǎn)院治療。

2 光療方法

光療使用雙光的黃疸光療箱，藍(lán)光波長(zhǎng)為425～480nm的，亮度160～320W，直接照射在患兒皮膚上。藍(lán)光波長(zhǎng)與血清中膽紅素的最高吸收波長(zhǎng)460～465nm最接近，使未結(jié)合膽紅素經(jīng)光氧化分解為直接膽紅素，產(chǎn)生膽綠素和雙吡咯，能溶于水，從而易于從膽汁和尿液排出體外而退黃。本組150例患兒主要采取間斷藍(lán)光治療，即每日照射12h，持續(xù)3～5d，其中7例黃疸較重者首次持續(xù)照射24h，后改為每天照射12h，連續(xù)3～5d。

3護(hù)理

3.1保護(hù)患兒避免損傷 光療時(shí)患兒容易哭鬧煩躁，出汗較多，易引起患兒皮膚破損。光療前先清潔皮膚、戴手套，防止抓傷。眼部有分泌物者，遵醫(yī)囑清潔、用藥后放入藍(lán)光箱治療。藍(lán)光直接照射會(huì)對(duì)患兒的視網(wǎng)膜產(chǎn)生不良影響，因此患兒光療時(shí)需保護(hù)眼睛，用一次性眼罩遮蓋雙眼。同時(shí)藍(lán)光直接照射可破壞生殖細(xì)胞，因此光療時(shí)予尿布遮住會(huì)陰部，以保護(hù)患兒。本組150例患兒光療前予常規(guī)護(hù)理，給予眼罩遮蓋眼睛、會(huì)陰部予以尿布遮蓋及手足部戴布套保護(hù)。治療過(guò)程中無(wú)1例患兒出現(xiàn)皮膚破損及眼、生殖器損害。

3.2光療中配合用藥 患兒靜脈用0.9%氯化鈉注射液及碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉3～5ml/kg/次），堿化血液，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合。本組110例患兒給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，22例患兒予碳酸氫鈉靜脈滴注，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。另外，本組5例患兒，病情較重，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，其中2例予白蛋白靜脈輸注。白蛋白由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在血漿中的半衰期約為15～19d，其合成率主要受血漿中水平調(diào)節(jié)，在肝細(xì)胞中沒(méi)有儲(chǔ)存，血漿白蛋白能與體內(nèi)許多難溶性的小分子有機(jī)物、無(wú)機(jī)離子可逆地結(jié)合形成易溶性的復(fù)合物，成為這些物質(zhì)在血液循環(huán)中的運(yùn)輸形式，有利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合，以減少血液中游離未結(jié)合膽紅素濃度，降低膽紅素腦病的發(fā)生率。遵醫(yī)囑予白蛋白1g/kg，輸注時(shí)嚴(yán)密觀察病情，患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 光療不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 發(fā)熱是光療患兒的常見(jiàn)不良反應(yīng)，為避免發(fā)熱的發(fā)生，治療過(guò)程中患兒與燈管距離33cm、光療箱位于房間通風(fēng)位置、光照時(shí)每4h監(jiān)測(cè)一次體溫。本組13例患兒光療時(shí)體溫升高，超過(guò)38.5℃，立即停止光療并報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)降低箱溫或者溫水沐浴處理后體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)光療。光照引起皮疹尚不明確，可能與光照射及血小板減少有關(guān)，本組20例患兒在藍(lán)光照射時(shí)出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為面部、胸腹部出現(xiàn)紅色的皮疹，無(wú)破潰，壓之褪色，給予暫停光療2h、未做其他特殊處理，皮疹消退。光療時(shí)由于患兒哭鬧出汗，同時(shí)藍(lán)光治療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁，引起水樣腹瀉或深綠色稀便，致使大便次數(shù)增多，可出現(xiàn)腹瀉。本組63例患兒光療時(shí)大便次數(shù)增多，大便次數(shù)8次/d以上者給予蒙脫石散和枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（媽咪愛(ài)）服用，及時(shí)補(bǔ)充水分。蒙脫石散給予患兒用藥后，腹瀉次數(shù)明顯減少，由稀便轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色軟便，次數(shù)減少到3～4次/d。同時(shí)患兒便后及時(shí)清潔臀部，保持皮膚干燥，及時(shí)更換尿布，防止臀紅，63例患兒中9例出現(xiàn)臀紅，予溫水清洗后，臀部涂鞣酸軟膏或護(hù)臀膏，無(wú)1例患兒出現(xiàn)皮膚破損。

3.4 膽紅素腦病的觀察與護(hù)理 膽紅素腦病為新生兒黃疸發(fā)生的嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于未結(jié)合膽紅素水平過(guò)高，通過(guò)血腦屏障，造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如不及時(shí)治療干預(yù)，可造成永久性損害。早期癥狀可表現(xiàn)為嗜睡、吸吮無(wú)力伴嘔吐、反應(yīng)低下、肌張力減低，嚴(yán)重者可發(fā)生角弓反張、雙眼凝視，甚至驚厥和死亡。早產(chǎn)兒膽紅素腦病的神經(jīng)病理改變與足月兒相似，但早產(chǎn)兒常常缺乏典型的急性期膽紅素腦病的癥狀。因此，臨床工作中，除了監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度外，還應(yīng)全面評(píng)估患兒臨床表現(xiàn)，盡可能在神經(jīng)損傷之前進(jìn)行積極的干預(yù)。本組7例患兒病情較重，入院時(shí)全身皮膚黃染明顯，其中5例入院后表現(xiàn)為嗜睡、肌張力低下、哭聲弱但無(wú)角弓反張及肌肉震顫，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療；其中2例報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予24h持續(xù)光療，靜脈輸入白蛋白、碳酸氫鈉，治療3d后黃疸明顯消褪，吸吮力好，肌張力及各種反射正常。

3.5 不同疾病狀態(tài)患兒光療的觀察與護(hù)理

3.5.1低體重兒、早產(chǎn)兒的護(hù)理 低體重兒、早產(chǎn)兒由于其生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，各器官發(fā)育不成熟，除嚴(yán)密觀察病情以免膽紅素腦病發(fā)生以外，還應(yīng)加強(qiáng)其基礎(chǔ)護(hù)理。早產(chǎn)兒體重輕、脂肪少、皮膚嬌嫩，加之光療箱底板較硬，光療時(shí)早產(chǎn)兒裸露照射更易造成皮膚破損 。本組46例早產(chǎn)兒光療時(shí)背部墊柔軟毛巾防止骶尾部壓傷，并予以勤翻身，按摩身體受壓部位，防止局部皮膚破損，同時(shí)，翻身可使身體各部位照射充分，光療效果更好。早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低產(chǎn)熱量少，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪少，易發(fā)生低體溫及硬腫癥，光療箱保暖效果較暖箱差，因此光療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒的保暖。光療時(shí)治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成，保持體溫穩(wěn)定，箱溫控制在33～34℃，并加強(qiáng)體溫檢測(cè)。本組46例早產(chǎn)兒，未出現(xiàn)皮膚破損、新生兒硬腫癥的發(fā)生。另外，早產(chǎn)兒消化器官發(fā)育不成熟，可出現(xiàn)嘔吐癥狀，本組4例早產(chǎn)兒吸吮力差，嘔吐，予及時(shí)補(bǔ)液滿足其生理需要，喂養(yǎng)困難者予鼻飼喂養(yǎng)，每日測(cè)量體重并記錄好其出入量，。

3.5.2 合并肺炎患兒的護(hù)理 本組19例患兒合并新生兒肺炎，臨床表現(xiàn)為咳嗽、鼻阻、嗆奶、吐奶。靜脈輸入抗生素抗感染，光療中密切觀察患兒呼吸情況，有無(wú)氣促、發(fā)紺。患兒呼吸突然增快，口唇發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)，出現(xiàn)三凹征時(shí)，予以呼吸道管理，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予以氧氣吸入。光療時(shí)煩躁患兒予暫停光療，待病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)光療。

3.5.3 ABO溶血引起黃疸患兒的護(hù)理 ABO溶血患兒由于紅細(xì)胞大量破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，同時(shí)，溶血造成的貧血、缺氧，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能、使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常的水平而出現(xiàn)黃疸。患兒常于生后24h以內(nèi)或第2d出現(xiàn)黃疸，查血清膽紅素>335μmol/L，并迅速加重。本組2例ABO溶血患兒，予24h藍(lán)光治療，持續(xù)3d并靜脈輸入白蛋白，并及時(shí)糾正酸中毒。治療后患兒黃疸指數(shù)仍未下降，且黃疸加深，實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素為334～340umol/L血紅蛋白由134g/L急劇下降至112g/L，出現(xiàn)貧血、肝脾腫大，遂轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

4 小結(jié)

藍(lán)光照射是治療高膽紅素血癥的常用方法，它能有效的降低血清膽紅素而又無(wú)遠(yuǎn)期副作用，治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)。光療時(shí)針對(duì)患兒的病情，進(jìn)行有效的護(hù)理，可以使藍(lán)光治療病理性黃疸取得良好療效。

編輯/王敏