后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果觀察

摘要：目的 分析經后腹腔途徑腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的臨床效果。方法 采用經后腹腔途徑腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療UPJO患者12例，男8例，女4例，平均年齡28（8～45）歲，其中左側7例，右側5例，重度腎積水9例，中度腎積水3例。結果 12例手術均順利完成，無中轉開放手術者。平均手術時間120（95～230）min，平均出血量25（15～45）ml，術后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，術前有患側腰部脹痛癥狀均減輕或消失，術后平均住院時間9.3（8～11）d。術后5～8w拔除雙J 管，無特殊不適，12例隨訪6～48個月，行彩超及CT等影像學檢查，腎積水消失4例，腎積水明顯減輕8例。結論 經后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻術野清晰，未進入腹腔，易于縫合，創傷小，恢復快，是治療UPJO較為理想的手術方法。

關鍵詞：腎盂輸尿管連接部梗阻；后腹腔鏡術；離斷式腎盂成形術

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是泌尿外科常見疾病，手術方式很多，傳統手術方式多采用開放離斷式腎盂成形術，但創傷大，恢復慢，而經后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術因其更符合泌尿外科醫師的手術入路習慣，同時具有創傷小，住院時間短的優點。有可能逐漸取代開放手術。

1資料與方法

1.1一般資料 本組UPJO并腎積水患者12例，男8例，女4例，平均年齡28（8～45）歲，其中左側7例，右側5例，病程3w～4年，均為間斷性腰部或腹部脹痛不適就診，均經B超、靜脈腎盂造影（IVU）和（或）CT尿路造影（CTU）、磁共振水成像（MRU）檢查提示UPJO，重度腎積水9例，中度腎積水3例。

1.2 方法 均采用氣管內麻醉，留置導尿管。健側臥位、腰抬高。于髂嵴上緣2cm與腋中線交點處作2cm橫形切口，切開皮膚后用兩把彎鉗交替鈍性分開達腰背筋膜后，示指進入腹膜后間隙分離后，置入自制氣囊擴張管，注水或氣500～700ml，維持約1min后拔出氣囊。然后示指引導下于腋前線第十二肋下2cm和腋后線第十二肋下骶棘肌外緣處分別置入套管。髂嵴上緣套管置入300腹腔鏡，注入二氧化碳，后腹腔氣腹壓力14mmHg。用超聲刀清理腹膜外脂肪后再切開腎周筋膜，沿腰大肌分離輸尿管上段，再沿輸尿管充分顯露出腎盂輸尿管連接部以及近端腎盂。采用Anderson-Hynes離斷術，距腎竇處約2cm用剪刀剪裁多余的腎盂使其成為漏斗形，輸尿管上段先用剪刀橫剪開約半周后再縱形剪開約1.5cm，之后作腎盂輸尿管吻合，采用4-0微喬線間斷全層縫合腎盂瓣的下角和輸尿管劈開處的下角，先間斷全層縫合吻合口后壁，插入5F或7F雙J管后再縫合吻合口前壁。吻合口縫合近結束時再切除UPJ，使吻合口呈漏斗形，然后連續縫合關閉腎盂切口。無張力吻合完畢后，取出剪裁的UPJ標本，降低氣腹壓力確保無出血后常規留置引流管一根。退出套管，縫合切口。術后4～6d拔除腹膜后引流管，術后7～8d拔除尿管，術后5～8w膀胱鏡下拔除輸尿管雙J管。術后3月及6個月后復查B超及IVU等。

2 結果

12例手術均獲成功，手術時間95～230min，平均120min，術中出血量15～45ml，平均25ml，術后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，切口均一期愈合，無術中及術后并發癥，無漏尿發生。術后平均住院時間8～11d，平均9.3d，術后5～8w拔除雙J 管，患側腰部脹痛癥狀均減輕或消失，無特殊不適，12例隨訪6～48個月，平均23個月，行彩超及IVU等影像學檢查提示腎積水消失4例，腎積水明顯減輕8例，腎功能恢復，無吻合口狹窄。

3討論

離斷式腎盂成形術近幾十年來一直是腎盂輸尿管連接部狹窄治療的金標準[1]，該方法可去除病變的腎盂輸尿管連接部，實現粘膜對粘膜的吻合，縮小擴張的腎盂，同時可去除并發的腎盂結石，分離迷走血管或粘連的纖維疤痕，手術操作相對簡便易掌握，手術成功率達86%～99%[2]。

我院用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）12例，體會如下：①后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術入路更為直接便捷，對腹腔內臟器干擾小、可避免腹腔內并發癥和如果出現漏尿相對范圍局限的優點。②本組最小年齡8歲，利用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術入路取得成功，手術中無明顯感覺空間狹小的問題。③腎盂輸尿管連接部的剪切和縫合為手術的關鍵步驟，根據剪切可分為離斷式成形術和非離斷式成形術兩類，離斷式成形術適合于嚴重積水的腎盂輸尿管連接部狹窄或存在異位血管者。其優點為手術可徹底切除病變組織。故術前行腎CT增強，了解異位腎血管及腎積水程度對于術式的選擇有重要的意義。范志強等[3]認為對于UPJO腎下極異位血管的處理，血管較細小的可以切斷，對于較粗大的迷走血管則需鉗夾數分鐘后觀察腎下極血供，若無較大面積缺血可以剪斷，否則應移位于血管前吻合。④由于腹腔鏡下不便用縫線將預剪裁的腎盂輸尿管作標記，因此在剪裁腎盂時，采用保持腎盂輸尿管暫時不完全離斷，需等待腎盂瓣下角與輸尿管縱形劈開的最低處吻合后，再將腎盂剪裁并切斷狹窄段輸尿管，可避免吻合時輸尿管發生扭曲和旋轉，注意保持無張力吻合[4]，隨著手術熟練程度的提高，后腹腔鏡手術治療UPJO有望取代開放手術，成為UPJO治療的最佳選擇。

參考文獻：

[1]梅驊.泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，1996.175.

[2]黎介生.吳孟超.手術學全集（泌尿外科卷）[M].人民軍醫出版社，1996.136.

[3]范志強，劉中華，周瑞錦，等。后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連部梗阻狹窄[J].中國內鏡雜志，2010，7（3），754-756.

[4]侯小飛，馬潞林，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術[M]//馬潞林，泌尿外科腹腔鏡手術圖譜.北京：人民衛生出版社，2007；177-200.

編輯/王海靜