腹膜透析患者心血管并發癥高危因素研究

摘要：深入探討腹膜透析患者心血管預后的各種影響因素，對于防治心血管疾病的發生及進展，提高PD患者的生存率具有重要意義。本文探討腹膜透析治療心血管并發癥的相關危險因素，并提出相應對策，現作如下闡述。

關鍵詞：腹膜透析；心血管并發癥；危險因素；對策

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的主要治療方法之一，改善了患者的生活質量且延長了生命，但因此所帶來的并發癥尤其心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），嚴重影響了其遠期生存率。故研究PD治療心血管并發癥的相關危險因素并提出一些對策，對提高患者的生存率有極其重要的意義。心血管疾病在PD患者中發生與其存在許多傳統和非傳統的心血管疾病危險因素有關[1]。

1 PD患者傳統危險因素

1.1吸煙 一項來自挪威的大型、橫斷面研究發現，吸煙大于25包/年發生CKD的風險升高1.52倍，肥胖發生CKD的相對風險為1.77倍。

1.2高血壓 高血壓在ESRD患者中發病率較高，與心血管事件的死亡率相關。2009年一項隨機對照meta分析顯示維持性透析患者抗高血壓治療能夠減少心血管事件的發生率和死亡率[2]。

1.3脂質代謝紊亂 脂質代謝紊亂是發生心血管疾病的危險因素，亦是ESRD患者心血管疾病的獨立危險因素。文獻報道長期PD患者脂質代謝紊亂主要表現為高甘油三脂（TG）血癥，可適當限制鹽、水的攝入和減少高滲透析液的應用，避免飲酒和使用加重高甘油三脂血癥的藥物。

1.4左心室肥厚 近期研究顯示，隨著PD治療時間延長，尤其是RRF下降、喪失和腹膜超濾作用下降時，體內容量負荷增加和出現高血壓，進一步導致左室結構及功能改變[3]。長期PD患者通常出現血壓增高及左心室體積（Left ventricular volume，LVM）指數增加，多普勒超聲表現為舒張期/心房充盈峰值比值明顯下降，而心房充盈分數卻顯著上升，這些指標變化不僅提示心臟舒張功能明顯下降，且進一步證明LVM等心肌結構改變是后果。

2 PD患者非傳統危險因素

2.1體液平衡紊亂 臨床研究表明容量負荷增高、高血壓與左心室肥大之間有明顯的相關性。臨床上發現多數PD合并高血壓的患者，僅通過嚴格控制食鹽的攝入，不僅體重明顯下降，血壓也可以維持在正常水平[4]。因此，對于PD患者應該重視對體液平衡紊亂的處理，以減少血壓控制不佳和左心竄肥厚的發生率。

2.2營養不良一炎癥一動脈粥樣硬化綜合征 炎癥反應、營養不良與心血管疾病常同時發生于PD患者，合稱為營養不良一炎癥一動脈粥樣硬化（MIA）綜合征，而炎癥因子是聯系三者的中心環節。研究認為，腎臟清除率下降、慢性的細菌或病毒的感染、透析液的生物不相容性、腫瘤或不同并發癥相關的炎癥均可導致微炎癥狀態。在PD患者中，炎癥和微炎癥狀態非常普遍，炎癥在營養不良一炎癥一動脈硬化這一惡性循環中起中心作用，雖然迄今為止仍沒有足夠的安慰劑對照的臨床試驗來證實PD人群藥物干預微炎癥狀態是否有益，是否能夠提高生存率，但其在某些方面的觀察給了我們提示：①應用過氧化物酶體增殖物激活受體（PPART）調節物治療PD患者值得期待；②應用新的更好生物相容性PD液，能有效避免微炎癥狀態的發生；③阻斷腎素一血管緊張素系統（通過ACEI或ARB）對抗粥樣硬化可能發揮一定的作用。

2.3殘余腎功能減退 臨床上很多證據已經證實殘余腎功能（RRF）對于透析患者尤其是PD患者的重要性。Wang等研究發現，在2年的觀察期內，與有尿患者相比，無尿的PD患者病死率及心血管疾病的發生率均明顯上升，且存在更多的代謝、內分泌并發癥，這些無尿患者往往存在心肌肥厚與心臟擴大。而且RRF與左心室肥大（1eft ventricular hypertrophy，LVH）及細胞外容量呈負相關，且隨著腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）水平的下降，LVH不斷加重。

2.4腹膜超濾能力下降 Markus等對澳大利亞及新西蘭的PD患者的研究表明，高腹膜轉運速率是影響腹透患者病死率的高危因素，在諸多死因中心血管疾病是主要的。然而隨著更多的新型腹透液和自動化腹膜透析機的臨床應用，將有更多的方法來解決腹膜功能高轉運狀態患者的超濾能力下降問題，從而減少心血管危險因素。ADMA對腎臟患者的心血管疾病的影響：有研究證實，初始動脈結構正常的ESRD腹透患者比之研究開始時已有動脈結構異常的患者更易發生頸總動脈硬化。

2.5非對稱性二甲基精氨酸（ADMA） ADMA是內源性一氧化氮合成酶（NOS）的抑制劑，可以減少一氧化氮（NO）的生成并降低其活性。尿毒癥患者由于腎臟排泄減少及ADMA分解代謝障礙造成體內ADMA蓄積.從而成為一種尿毒癥毒素，被認為是一種心血管疾病的危險因素。ADMA對腎臟患者的心血管疾病的影響：有研究發現，左室收縮功能異常的患者，血漿ADMA水平高于左室功能正常者，且與射血分數呈負相關。

2.6高尿酸血癥 大量的流行病學調查發現，高尿酸血癥是一個強烈的預測心血管風險的因子。此外，高尿酸血癥會損傷血管內膜，增加血小板聚集，還可激活血小板和凝血過程，促進血栓形成，而且血尿酸激活血小板使5一羥色胺、ADP等血管活性物質釋放增多，破壞血管內皮細胞，加速脂質沉積，并使氧自由基產生增加，使血小板黏附性增加，從而加速動脈粥樣硬化的形成。

2.7骨、礦物質代謝異常 是ESRD患者的另一個常見并發癥，臨床研究表明，活性維生素D延長ESRD患者生存率的作用不僅依賴于其對血鈣磷、iPTH的調節。活性維生素D可抑制促血管壁鈣化的成分如I型膠原、骨形成蛋白2等的合成；還通過調節體內炎性因子的表達：促進白介素l0產生，抑制白介素1β、白介素6合成，抑制巨噬細胞活性，從而減少動脈鈣化和動脈粥樣硬化的發生。

2.8殘余腎功能（RRF） RRF可以直接影響PD患者體內容量負荷及心血管系統。回顧文獻，PD患者尿量減少并出現容量負荷過載情況，將更容易發生嚴重的心肌肥厚、心室腔擴大以及收縮期或舒張期心功能減退[5]。這一點說明，無尿PD患者的容量負荷過載是導致心血管事件發生的重要因素。RRF除了能有效清除尿毒癥毒素外，還有內分泌激素及穩定血流動力學方面的作用，這些作用可減少PD患者心血管并發癥的發生率，提高生活質量，改善遠期預后。

總之，隨著腹膜透析技術不斷改進，ESRD患者腹膜透析的比率不斷增加，而心血管疾病是PD患者的首位死亡原因。深入探討腹膜透析患者心血管預后的各種影響因素，對于防治心血管疾病的發生及進展，提高PD患者的生存率具有重要意義。

參考文獻：

[1] Guzon OJ，Dellsperger KC.Cardiovasclar issue in dialysis patients：challenge and newer insight[J].Adv Perit Dia，2006，22：111-115.

[2]Gao N.Arterial pulse wave velocity and peritoneal transport characteristics independently predict hospitalization in chinese peritoneal dialysis patients[J].Petit Dial Int，2010，30：80-85.

[3] Guml A I，Duman S，Ozkahya M，et a1.Strict volume control normalizes hyperten- sion in peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2011，37：588.

[4]張東亮，劉靜，魏嬡嬡，等.不同透析方式清除尿毒癥患者非對稱性二甲基精氨酸的臨床研究[J].中國全科醫學，2008；11（11）：1924一1927.

[5]Bargman JM，Thorpe KE，Churchill DN，et a1.Relative contribution of residual renal funetion and peritoneal clearance to adequacy of dialysis：a reanalysis of the CANUSA 8tady[J].Am Soc：Nephr，2001，12：2158-2162.

編輯/王海靜