纖維支氣管鏡在氣道灌洗的配合和護(hù)理

摘要：目的 探討患者行床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)的效果及最佳護(hù)理方法，確保檢查順利而安全。方法 通過(guò)詳詢病史，評(píng)估健康狀況，接診時(shí)心理疏導(dǎo)，臨檢 及檢查、操作中的心理護(hù)理和術(shù)后指導(dǎo)等實(shí)踐，回顧性綜合分析總結(jié)。結(jié)果 22例患者經(jīng)床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)后，呼吸癥狀明顯改善。通過(guò)22例臨床護(hù)理實(shí)踐，證明此護(hù)理方法行之有效，受檢者都能順利而安全的完成檢查，未發(fā)生任何意外。結(jié)論 進(jìn)行纖維支氣管鏡操作時(shí)，護(hù)士只有熟悉業(yè)務(wù)，與醫(yī)生密切配合，正確指導(dǎo)患者，才能做好患者在整 檢查過(guò)程中各項(xiàng)護(hù)理及操作，使工作順利進(jìn)行，得到滿意結(jié)果。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；ICU；氣道灌洗；護(hù)理

纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱纖支鏡）檢查對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷價(jià)值早已得到廣 臨床工作者的肯定。20世紀(jì)70年代后國(guó)外較普遍地開(kāi)展了對(duì)重癥呼吸衰竭經(jīng)纖支鏡行吸痰沖洗治療。20世紀(jì)80年代后國(guó)內(nèi)已逐漸將此技術(shù)用于臨床[1]。纖支鏡檢查，在肺科疾病診治中起著舉足輕重的作用，其操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷性小。我科自2005年3月以來(lái)使用纖支鏡治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)呼吸衰竭及各 原因所致的肺部感染或肺不張共計(jì)22例次。筆者認(rèn) 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，給予良好的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是檢查順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥的重要保證，現(xiàn)就護(hù)理工作的配合及體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2013年3月～12月共行纖支鏡檢查患者22例次，其中肺心病患者5例次，慢阻肺患者11例次，肺癌患者4例次，其他原因致肺部感染患者2例次。男17例次，女5例次。年齡53～99歲，平均（68.3±7.7）歲。本組患者均清醒，有聽(tīng)力。

1.2術(shù)前的觀察 行纖維支氣管鏡檢查和氣道灌洗前所有患者均出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、心率增快（>120次/min），兩肺聽(tīng)診大量痰鳴，或一側(cè)呼吸音極低或無(wú)呼吸音。血氧飽和度<90%，最低僅78%。經(jīng)普通吸痰不能緩解。X線胸片提示有程度不等的感染征象，部分有肺不張。

1.3方法 采用Olympus纖支鏡，在患者床邊進(jìn)行。全部患者均在心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。患者取半臥位或仰臥位，保證充分氧供。纖支鏡常規(guī)消毒后，經(jīng)鼻或經(jīng)氣切套管進(jìn)入。術(shù)前先給患者3～5min高濃度氧氣或純氧吸入，提高血氧飽和度后，再給氣道注入2%利 卡因表面麻醉后行床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，并觀察22例患者術(shù)前術(shù)后的臨床癥狀，經(jīng)皮血氧飽和度、體溫與X線胸片的比較情況。術(shù)中先快速檢查并吸盡分泌物少的一側(cè)肺，以保證在吸引患側(cè)肺時(shí)能得到有效的通氣，而不致因長(zhǎng)時(shí)間缺氧引起各種并發(fā)癥。隨后吸引病側(cè)肺并留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理鹽水每次5～10ml或選用灌洗液（生理鹽水250ml+慶大霉素8萬(wàn)u，加溫至37℃[2]）注入，以稀釋痰液便于吸出，可反復(fù) 次直至吸盡。對(duì)已形成的痰痂或血痂用活檢鉗夾出。亦可對(duì)病變段或亞段支氣管進(jìn)行適度灌洗，或給予阿米卡星0.2g稀釋后注入。操作要求動(dòng)作輕柔、敏捷，如術(shù)中心率進(jìn)行性增快或出現(xiàn)心率失常或血氧飽和度繼續(xù)下降則立即停止操作。如各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)好轉(zhuǎn)可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

2治療配合與護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于患者在機(jī)械通氣下仍感呼吸困難，精神會(huì)更緊張，故應(yīng)耐心細(xì)致地向患者介紹本方法治療后所能達(dá)到的臨床效果及安全性，消除患者的恐懼心理，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2.1.2體位及麻醉 患者取平臥位或半臥位，神志清醒的患者術(shù)前常規(guī)利多卡因噴霧麻醉鼻腔和咽喉部，多數(shù)患者同時(shí)行環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml，氣管切開(kāi)患者直接從內(nèi)套管中注入利多卡因；昏迷患者咳嗽反射顯著減弱者纖支鏡可直接進(jìn)入。術(shù)中根據(jù)咳嗽情況配合醫(yī)生操作，隨時(shí)追加利多卡因[4]。

2.2治療中的護(hù)理配合

2.2.1吸氧 操作過(guò)程中充分供氧，纖支鏡進(jìn)入前應(yīng)確保SaO2>90%，以高頻呼吸機(jī)供氧效果最佳。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)紺、出汗、煩躁及心電監(jiān)護(hù)儀顯示的各種參數(shù)（如SaO2、心率、心律、呼吸頻率、血壓）。一次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，吸痰過(guò)程中如出現(xiàn)SaO2下降到85%以下、心率明顯加快、出現(xiàn)心律不齊、患者有發(fā)紺煩躁情況等暫停吸痰，退出纖支鏡，待SaO2>90%，其他情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)；若出現(xiàn)呼吸、心跳停止等意外，立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作并及時(shí)搶救。本組中有5例因治療過(guò)程中SaO2下降到85%以下、發(fā)紺加重而暫停操作，提高供氧濃度，待SaO2回升后繼續(xù)吸痰；其余17例均一次順利完成。

2.2.2吸痰 痰液黏稠不易吸出時(shí)，可局部灌注生理鹽水，稀釋痰液以利吸出，但灌注量不宜過(guò)大，5～10ml/次，反復(fù)灌洗，直至吸盡痰液，并盡可能把灌注液全部吸出，以免誘發(fā)肺水腫加重低氧血癥。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者使用支氣管鏡吸痰灌洗存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)慎用[5]。

2.2.3對(duì)癥護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時(shí)囑患者精神放松；及時(shí)清除口腔中的分泌物；如發(fā)生氣道痙攣，應(yīng)禁止對(duì)氣道壁的刺激，并保持纖支鏡活檢孔的開(kāi)放或經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3ml，同時(shí)護(hù)士可以配合指壓內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，以止吐、鎮(zhèn)靜。必要時(shí)肌肉注射安定，或在保持氣道通暢、血壓穩(wěn)定時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑靜推。

2.2.4無(wú)菌操作 在治療的同時(shí)，嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房管理，減少探視人次，避免交叉感染的發(fā)生。

2.3治療后護(hù)理 術(shù)后注意觀察患者意識(shí)、口唇顏色、體溫、呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率及血壓情況，如不穩(wěn)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理，并采取有效的護(hù)理措施；病情穩(wěn)定者可取半臥位，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況確定吸氧流量。同時(shí)注意肺部聽(tīng)診呼吸音有無(wú)增強(qiáng)，并協(xié)助床邊攝X線胸片以確定肺不張有無(wú)好轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、協(xié)助翻身、拍背排痰，必要時(shí)霧化吸入，以免因痰液潴留而再次發(fā)生肺不張。

3結(jié)果

患者經(jīng)纖支鏡吸痰后，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升至94%～100%，心率均有不同程度的下降。術(shù)后自覺(jué)癥狀明顯改善，呼吸頻率、心率、SaO2亦明顯改善。所有患者無(wú)1例出現(xiàn)心率失常、氣管損傷、喉頭水腫、氣道痙攣、出血等并發(fā)癥。術(shù)后患者感染癥狀好轉(zhuǎn)。胸片提示感染灶有不同程度的吸收，不張的肺復(fù)張。

4討論

對(duì)于ICU患者來(lái)說(shuō)，纖支鏡下直視吸痰，療效確切，肺復(fù)張快，明顯優(yōu)于常規(guī)的治療方法（如全身抗生素應(yīng)用，霧化吸入，拍背等）。但由于纖支鏡進(jìn)入氣道時(shí)氣道阻礙力增加，通氣下降，加重缺氧，故對(duì)少數(shù)病情較重，治療前血氧較低的患者仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：治療前要充分供氧，使SaO2在90%以上，以提高纖支鏡治療的耐受性；治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SaO2和心率的變化以及患者的反應(yīng)。一旦出現(xiàn)缺氧加重應(yīng)立即停止操作或暫時(shí)退出纖支鏡，待缺氧情況改善后再繼續(xù)；此外，連續(xù)吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，灌洗量不宜過(guò)大。總之，進(jìn)行纖支鏡操作時(shí)，護(hù)士只有熟悉業(yè)務(wù)，與醫(yī)生密切配合，正確指導(dǎo)患者，才能做好患者在整個(gè)檢查過(guò)程中各項(xiàng)護(hù)理及操作，使工作順利進(jìn)行，得到滿意結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言