纖維支氣管鏡在氣道灌洗的配合和護理

摘要：目的 探討患者行床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)的效果及最佳護理方法，確保檢查順利而安全。方法 通過詳詢病史，評估健康狀況，接診時心理疏導(dǎo)，臨檢 及檢查、操作中的心理護理和術(shù)后指導(dǎo)等實踐，回顧性綜合分析總結(jié)。結(jié)果 22例患者經(jīng)床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)后，呼吸癥狀明顯改善。通過22例臨床護理實踐，證明此護理方法行之有效，受檢者都能順利而安全的完成檢查，未發(fā)生任何意外。結(jié)論 進行纖維支氣管鏡操作時，護士只有熟悉業(yè)務(wù)，與醫(yī)生密切配合，正確指導(dǎo)患者，才能做好患者在整 檢查過程中各項護理及操作，使工作順利進行，得到滿意結(jié)果。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；ICU；氣道灌洗；護理

纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）檢查對呼吸系統(tǒng)疾病診斷價值早已得到廣 臨床工作者的肯定。20世紀70年代后國外較普遍地開展了對重癥呼吸衰竭經(jīng)纖支鏡行吸痰沖洗治療。20世紀80年代后國內(nèi)已逐漸將此技術(shù)用于臨床[1]。纖支鏡檢查，在肺科疾病診治中起著舉足輕重的作用，其操作簡單、安全、創(chuàng)傷性小。我科自2005年3月以來使用纖支鏡治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)呼吸衰竭及各 原因所致的肺部感染或肺不張共計22例次。筆者認 做好充分的術(shù)前準備，給予良好的術(shù)中、術(shù)后護理是檢查順利進行及減少并發(fā)癥的重要保證，現(xiàn)就護理工作的配合及體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2013年3月～12月共行纖支鏡檢查患者22例次，其中肺心病患者5例次，慢阻肺患者11例次，肺癌患者4例次，其他原因致肺部感染患者2例次。男17例次，女5例次。年齡53～99歲，平均（68.3±7.7）歲。本組患者均清醒，有聽力。

1.2術(shù)前的觀察 行纖維支氣管鏡檢查和氣道灌洗前所有患者均出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、心率增快（>120次/min），兩肺聽診大量痰鳴，或一側(cè)呼吸音極低或無呼吸音。血氧飽和度<90%，最低僅78%。經(jīng)普通吸痰不能緩解。X線胸片提示有程度不等的感染征象，部分有肺不張。

1.3方法 采用Olympus纖支鏡，在患者床邊進行。全部患者均在心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)護下進行。患者取半臥位或仰臥位，保證充分氧供。纖支鏡常規(guī)消毒后，經(jīng)鼻或經(jīng)氣切套管進入。術(shù)前先給患者3～5min高濃度氧氣或純氧吸入，提高血氧飽和度后，再給氣道注入2%利 卡因表面麻醉后行床邊纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，并觀察22例患者術(shù)前術(shù)后的臨床癥狀，經(jīng)皮血氧飽和度、體溫與X線胸片的比較情況。術(shù)中先快速檢查并吸盡分泌物少的一側(cè)肺，以保證在吸引患側(cè)肺時能得到有效的通氣，而不致因長時間缺氧引起各種并發(fā)癥。隨后吸引病側(cè)肺并留取分泌物做細菌培養(yǎng)。術(shù)中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理鹽水每次5～10ml或選用灌洗液（生理鹽水250ml+慶大霉素8萬u，加溫至37℃[2]）注入，以稀釋痰液便于吸出，可反復(fù) 次直至吸盡。對已形成的痰痂或血痂用活檢鉗夾出。亦可對病變段或亞段支氣管進行適度灌洗，或給予阿米卡星0.2g稀釋后注入。操作要求動作輕柔、敏捷，如術(shù)中心率進行性增快或出現(xiàn)心率失常或血氧飽和度繼續(xù)下降則立即停止操作。如各項監(jiān)護指標好轉(zhuǎn)可適當延長時間。

2治療配合與護理

2.1治療前護理

2.1.1心理護理 由于患者在機械通氣下仍感呼吸困難，精神會更緊張，故應(yīng)耐心細致地向患者介紹本方法治療后所能達到的臨床效果及安全性，消除患者的恐懼心理，以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2.1.2體位及麻醉 患者取平臥位或半臥位，神志清醒的患者術(shù)前常規(guī)利多卡因噴霧麻醉鼻腔和咽喉部，多數(shù)患者同時行環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml，氣管切開患者直接從內(nèi)套管中注入利多卡因；昏迷患者咳嗽反射顯著減弱者纖支鏡可直接進入。術(shù)中根據(jù)咳嗽情況配合醫(yī)生操作，隨時追加利多卡因[4]。

2.2治療中的護理配合

2.2.1吸氧 操作過程中充分供氧，纖支鏡進入前應(yīng)確保SaO2>90%，以高頻呼吸機供氧效果最佳。同時嚴密觀察患者有無發(fā)紺、出汗、煩躁及心電監(jiān)護儀顯示的各種參數(shù)（如SaO2、心率、心律、呼吸頻率、血壓）。一次吸痰時間不宜過長，吸痰過程中如出現(xiàn)SaO2下降到85%以下、心率明顯加快、出現(xiàn)心律不齊、患者有發(fā)紺煩躁情況等暫停吸痰，退出纖支鏡，待SaO2>90%，其他情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)；若出現(xiàn)呼吸、心跳停止等意外，立即報告醫(yī)生，停止操作并及時搶救。本組中有5例因治療過程中SaO2下降到85%以下、發(fā)紺加重而暫停操作，提高供氧濃度，待SaO2回升后繼續(xù)吸痰；其余17例均一次順利完成。

2.2.2吸痰 痰液黏稠不易吸出時，可局部灌注生理鹽水，稀釋痰液以利吸出，但灌注量不宜過大，5～10ml/次，反復(fù)灌洗，直至吸盡痰液，并盡可能把灌注液全部吸出，以免誘發(fā)肺水腫加重低氧血癥。有文獻報道對于嚴重低氧血癥患者使用支氣管鏡吸痰灌洗存在一定的風(fēng)險，因此應(yīng)慎用[5]。

2.2.3對癥護理 當患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時囑患者精神放松；及時清除口腔中的分泌物；如發(fā)生氣道痙攣，應(yīng)禁止對氣道壁的刺激，并保持纖支鏡活檢孔的開放或經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3ml，同時護士可以配合指壓內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，以止吐、鎮(zhèn)靜。必要時肌肉注射安定，或在保持氣道通暢、血壓穩(wěn)定時給予少量鎮(zhèn)靜劑靜推。

2.2.4無菌操作 在治療的同時，嚴格注意無菌操作，加強病房管理，減少探視人次，避免交叉感染的發(fā)生。

2.3治療后護理 術(shù)后注意觀察患者意識、口唇顏色、體溫、呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率及血壓情況，如不穩(wěn)定及時報告醫(yī)師協(xié)助處理，并采取有效的護理措施；病情穩(wěn)定者可取半臥位，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測情況確定吸氧流量。同時注意肺部聽診呼吸音有無增強，并協(xié)助床邊攝X線胸片以確定肺不張有無好轉(zhuǎn)。鼓勵、指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽、協(xié)助翻身、拍背排痰，必要時霧化吸入，以免因痰液潴留而再次發(fā)生肺不張。

3結(jié)果

患者經(jīng)纖支鏡吸痰后，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升至94%～100%，心率均有不同程度的下降。術(shù)后自覺癥狀明顯改善，呼吸頻率、心率、SaO2亦明顯改善。所有患者無1例出現(xiàn)心率失常、氣管損傷、喉頭水腫、氣道痙攣、出血等并發(fā)癥。術(shù)后患者感染癥狀好轉(zhuǎn)。胸片提示感染灶有不同程度的吸收，不張的肺復(fù)張。

4討論

對于ICU患者來說，纖支鏡下直視吸痰，療效確切，肺復(fù)張快，明顯優(yōu)于常規(guī)的治療方法（如全身抗生素應(yīng)用，霧化吸入，拍背等）。但由于纖支鏡進入氣道時氣道阻礙力增加，通氣下降，加重缺氧，故對少數(shù)病情較重，治療前血氧較低的患者仍有一定的風(fēng)險。筆者認為應(yīng)注意以下幾點：治療前要充分供氧，使SaO2在90%以上，以提高纖支鏡治療的耐受性；治療過程中嚴密監(jiān)測SaO2和心率的變化以及患者的反應(yīng)。一旦出現(xiàn)缺氧加重應(yīng)立即停止操作或暫時退出纖支鏡，待缺氧情況改善后再繼續(xù)；此外，連續(xù)吸痰時間不宜過長，灌洗量不宜過大。總之，進行纖支鏡操作時，護士只有熟悉業(yè)務(wù)，與醫(yī)生密切配合，正確指導(dǎo)患者，才能做好患者在整個檢查過程中各項護理及操作，使工作順利進行，得到滿意結(jié)果。

參考文獻：

[1]徐建如，李剛，尚云飛.纖維支氣管鏡吸痰術(shù)在ICU中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25（10）：1126-1127.

[2]劉長亭.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，1485-1489.

[3]沈梅芳，樓一玲.機械通氣下支氣管肺泡灌洗治療肺不張的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（5）：660-661.

[4]呂小玲.纖支鏡治療急性肺不張的配合與護理[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2004，（6）：451-452.

[5]Anzueto A，Levine SM，Jenkinson SG，et al.The technique of fiberoptic bronchoscopy.Diagnostic and therapeutic uses in intubated ventilated 2 patients[J].J Crit Clin，1992，7（10）：1657.

編輯/許言