急性闌尾炎影像學(xué)診斷的Meta分析及康復(fù)新液研究

摘要：目的 為探討急性闌尾炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)國(guó)內(nèi)外影像學(xué)檢查進(jìn)行Meta分析。方法 匯總國(guó)內(nèi)外53篇急性闌尾炎影像學(xué)檢查報(bào)告，進(jìn)行Meta分析，分別就急性闌尾炎的直接影響學(xué)及間接影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。結(jié)果 超聲診斷急性闌尾炎中位敏感性91.5%，與手術(shù)對(duì)照中位準(zhǔn)確度91%；CT診斷急性闌尾炎中位敏感性93.7%，與手術(shù)對(duì)照中位準(zhǔn)確度92.2%；核磁共振中位敏感性94.4%；對(duì)手術(shù)對(duì)照準(zhǔn)確率94.7%。結(jié)論 B型超聲診斷成本較低，應(yīng)為急性闌尾炎診斷方法首選。CT敏感性及準(zhǔn)確度與B超類似，但有腸脹氣或肥胖的腹痛患者CT有其優(yōu)越性。核磁共振成本高，中位準(zhǔn)確率及手術(shù)敏感性也很高。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；超聲診斷；核磁共振；CT

薈萃分析（Meta）是針對(duì)一個(gè)臨床問題所進(jìn)行的系統(tǒng)綜述。它嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)廣泛收集，并針對(duì)這一問題已發(fā)表論文。通過兩位統(tǒng)計(jì)學(xué)者合作，將其二次定量分析，力求做出客觀、真實(shí)、全面的評(píng)價(jià)。因納入文獻(xiàn)存在偏倚，而Meta分析質(zhì)量好壞又取決于原始研究質(zhì)量，所以首先要做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

其次，Meta分析又稱為系統(tǒng)綜述，與傳統(tǒng)綜述不同，見表1。

1資料與方法

1.1一般資料 收集1999年6月～2014年6月醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)材料計(jì)算機(jī)檢索配合手工檢索，在檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中、英文文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)主要在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊/會(huì)議文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMCC/CMAC）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，英文文獻(xiàn)主要在PubMed，EMBASE，EBSCO，Conchrane圖書館和全文數(shù)據(jù)庫(kù)Elsiver，OVD，Springer，Blackwell，Wiley中檢索，英文獻(xiàn)均根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

1.2方法 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究（randomised controlled trials，RCT），回顧性隊(duì)列研究，病例系列研究。

1.3資料提取 由2名獨(dú)立評(píng)價(jià)者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取兩組的樣本量和陽(yáng)性結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料均輸入系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件（Review Manager，RevMan）進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告。數(shù)據(jù)分析首先評(píng)估臨床異質(zhì)性。若無(wú)臨床異質(zhì)性，則采用χ2檢驗(yàn)異質(zhì)性相當(dāng)大，則進(jìn)行定性分析。

2討論

2.1超聲診斷 超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，見表2。

急性闌尾炎為一種常見外科急腹癥，各年齡均可發(fā)生，但較多見于青壯年，因糞石梗阻、細(xì)菌感染等原因致闌尾水腫、充血、化膿、壞俎、穿孔等，使體積較正常增大發(fā)展到明顯增大，形成一不含氣體的近似實(shí)性的盲管樣組織，是超聲診斷的基礎(chǔ)，包括直接征象和間接征象，超聲診斷急性闌尾炎中位敏感性91.5%，與手術(shù)對(duì)照中位準(zhǔn)確度91%。

2.1.1直接征象

2.1.1.1闌尾管腔增粗，闌尾管腔增粗聲像圖顯示為一具有盲端的低回聲管狀結(jié)構(gòu)，管腔擴(kuò)張?jiān)?mm以上，闌尾增粗不均勻，少數(shù)為基底部增粗明顯，多數(shù)為盲端增粗明顯，使闌尾呈桿狀改變。闌尾增粗的程度與病變的嚴(yán)重程度成正比。

2.1.1.2闌尾壁增厚、\"靶環(huán)征\"或\"同心圓征\"，闌尾壁不均勻性增厚，粘膜層的強(qiáng)回聲消失，炎癥發(fā)生后，由黏膜向漿膜逐漸擴(kuò)展，各層均有水腫或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。外層亮線代表漿膜層，呈現(xiàn)強(qiáng)-低-強(qiáng)靶環(huán)征象，用探頭做逐步加壓法觀察，\"靶環(huán)征\"或\"同心圓征\"不消失或變形。

2.1.1.3闌尾的活動(dòng)度及可變性降低或消失，少數(shù)單純性闌尾炎在動(dòng)態(tài)觀察中可見緩慢\"卷曲\"、\"再放松\"現(xiàn)象，而化膿性和壞組性闌尾炎多表現(xiàn)為\"僵硬\"，局部探頭加壓，患者感到明顯疼痛。

2.1.1.4闌尾管腔積液，正常人的闌尾每天分泌約2 ml的透明液體，場(chǎng)內(nèi)外壓力差至少10 cmH2O（盲腸腔內(nèi)壓5 cmH2O，闌尾腔內(nèi)壓15～25 cmH2O），使液體從闌尾腔內(nèi)流向盲腸。而正常人的闌尾腔內(nèi)容積大約為1ml。梗阻和腸源性感染是導(dǎo)致闌尾炎最主要的兩個(gè)致病原因，由于闌尾壁的延伸性有限，闌尾腔內(nèi)壓會(huì)迅速增高，闌尾急性炎癥時(shí)在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可穿孔。闌尾積液多見于化膿性或壞組性闌尾炎，單純性闌尾炎中少見，故闌尾穿孔多發(fā)生在化膿性或壞組性闌尾炎。

2.1.1.5闌尾周圍積液包繞，闌尾周圍積液有漿膜外聚積的炎性滲出物所形成，寬度可為線樣至5 mm不等，寬窄不一，多以闌尾盲端積液較寬，積液的出現(xiàn)率及寬度與病變程度成正比。爛尾的血液供應(yīng)由回-結(jié)腸動(dòng)脈分支供應(yīng)，闌尾動(dòng)脈是末梢動(dòng)脈，這種動(dòng)脈解刨學(xué)特點(diǎn)增加了缺血性改變的可能性，爛尾末端很有可能是急性特闌尾炎的好發(fā)部分。所以在一些發(fā)病時(shí)間較短的單純性闌尾炎中，聲像圖僅表現(xiàn)為爛尾盲端局限性腫大，周圍包繞少量積液，呈一\"蘑菇帽\"狀，因而可認(rèn)為急性闌尾炎早期有時(shí)可能只顯示為盲端的變化。

2.1.1.6彩色多普勒所見闌尾未穿孔時(shí)，管壁的血流信號(hào)較豐富，呈星點(diǎn)狀、線狀血流信號(hào)，增厚的闌尾管壁分布，這與炎癥刺激闌尾壁充血有關(guān)，而闌尾炎穿孔后或形成闌尾周圍膿腫時(shí)，血流信號(hào)減少或未顯示，與闌尾壁血運(yùn)循環(huán)障礙及組織發(fā)生壞死有關(guān)。

2.1.2間接征象

2.1.2.1回盲部水腫 盲腸及回腸末端腸腔擴(kuò)張，腸壁增厚，管壁回聲增強(qiáng)，見圖3。②右下腹局部強(qiáng)回聲：表現(xiàn)為右下腹局限性片狀回聲增強(qiáng)區(qū)，邊界不清，多為大網(wǎng)膜聚集所致及周圍腸系膜、網(wǎng)膜炎性反應(yīng)，在化膿性及壞組性闌尾炎多見。③局部腸襻間隙積液。④氣體多層反射回聲：超聲表現(xiàn)為局部氣體反射強(qiáng)回聲，反方顯示不清，考慮為腸道積氣或闌尾穿孔后局部氣體積聚。⑤右下腹淋巴結(jié)腫大。⑥右下腹不規(guī)則混合性包塊：該腫塊多為爛尾膿腫包塊，超聲檢查境界不清，內(nèi)可見腸管及液性暗區(qū)無(wú)回聲，血流不豐富。

本組中間接征象檢出率最高的是超聲麥?zhǔn)险麝?yáng)性（91%），這是臨床診斷闌尾炎的首要體征，故檢出率必然較高，其次為回盲部水腫（65%）、局部腸間隙積液（60%）、右下腹局部強(qiáng)回聲（37.5%）。細(xì)菌通過淋巴回流引起局部淋巴結(jié)炎癥腫大（25%），以上間接征象和手術(shù)結(jié)果具有較好的一致性。本組病例檢出率最低為氣體多層反射（4.5%），這可能與闌尾本身是盲端、含氣體少，另一方面在加壓過程中將氣體擠壓移位可能有關(guān)。

最近多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化了闌尾炎US診斷的操作，以此提高診斷率。其操作要點(diǎn)為：在回結(jié)腸的動(dòng)脈四周仔細(xì)的尋找闌尾；患者的闌尾腫脹呈現(xiàn)一種\"指狀\"的低回聲；管壁比一般的闌尾有增厚的跡象，黏膜得回聲也有所增強(qiáng)，闌尾管腔能夠看到積液，并有擴(kuò)張，例如腔內(nèi)有糞石，就會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)回聲伴聲影。爛尾的管徑與內(nèi)部的回聲，可以作為判斷急性闌尾炎臨床類型。一些學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，闌尾細(xì)小、位置深在及腸道氣體干擾將直接影響闌尾炎的診斷率。

兒童是闌尾炎的一個(gè)特殊群體，對(duì)其檢查就變得尤為重要。一些醫(yī)生經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從經(jīng)濟(jì)成本考慮，兒童闌尾炎最有效的方式就是先實(shí)施US檢查，對(duì)US檢查呈現(xiàn)陰性，但臨床高度疑似的病例，則需要實(shí)施CT檢查。由于超聲為安全無(wú)痛無(wú)放射性的，所以成為檢查患兒的首選。

2.2 CT診斷 隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT被應(yīng)用于闌尾炎檢查，并取得較為顯著的效果。急性闌尾炎的CT表現(xiàn)有闌尾管壁增厚，闌尾腔不規(guī)則、狹窄或閉塞，腔內(nèi)糞石、異物或寄生蟲；闌尾有周圍炎癥、滲出，增厚的管壁間或腔內(nèi)積氣（常與產(chǎn)氣桿菌感染有關(guān)）。闌尾腫大如團(tuán)塊狀，壁間密度不均勻。闌尾炎癥加重、壞或膿腫形成。腫大的闌尾膿腫根部有時(shí)向盲腸擠壓，使盲腸腸管反折。闌尾周圍大網(wǎng)膜包裹時(shí)，可見闌尾前方不規(guī)則混雜密度腫塊影。有時(shí)還可見到，回腸末端經(jīng)常伴有輕度腸管擴(kuò)張，回盲區(qū)淋巴結(jié)腫大征象。螺旋CT診斷急性闌尾炎，對(duì)于高質(zhì)量的螺旋CT的圖像能夠顯示出臨床手術(shù)病理學(xué)上的每一個(gè)階段，并且在急性闌尾炎的每一個(gè)病理階段中有相對(duì)應(yīng)的表現(xiàn)，反映出如下：充液的闌尾要>6 mm；充液的闌尾粗6～7.9 mm；充液的闌尾不<6 mm，闌尾的壁有所增強(qiáng)，四周沒有索條影；沖液的闌尾≥6 mm時(shí)并伴有四周的索條影；沖液的闌尾不<6 mm，并伴有一定程度的周圍積液；右下腹提示膿腫或者為炎性腫塊。對(duì)此，直徑>6 mm，可以作為急性闌尾炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT診斷急性闌尾炎中位敏感性93.7%

CT對(duì)兒童闌尾炎的診斷。一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)臨床癥狀不典型或者有肥胖的兒童，并且在US檢查呈現(xiàn)陰性或者不明確的時(shí)候，CT檢查就可以作為兒童闌尾炎診斷的一大利器，提高臨床診斷率。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于>10歲的患兒，螺旋CT在診斷急性闌尾炎上，其確診率、靈敏度等，都要高于US檢查。

有時(shí)還可見到直腸末端局部腸壁增厚，呈箭頭征和盲腸條帶征。箭頭征是闌尾炎癥蔓延至直腸尖端（闌尾起始部）所形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變，其特異性非常高。闌尾內(nèi)結(jié)石和鈣化對(duì)于闌尾炎的診斷有重要意義。當(dāng)見到異常闌尾和闌尾結(jié)石，可以肯定診斷；未見得闌尾，而見到闌尾結(jié)石和盲腸周圍炎也可以肯定診斷；如果只有盲腸周圍炎而未見到異常闌尾和結(jié)石，則只能懷疑闌尾炎。闌尾結(jié)石可見于腔內(nèi)，亦可見于穿孔闌尾膿腫或蜂窩組織炎周圍。如果只見到闌尾內(nèi)結(jié)石或充氣，而無(wú)闌尾壁增厚或周圍炎改變則無(wú)意義。

中青年婦女急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，尤其易與婦科疾病如痛經(jīng)、附件炎、宮外孕相混，是急性闌尾炎發(fā)生誤診的主要原因。本組2例誤診為盆腔炎，是因患者是中年女性，自訴既往有類似腹痛史，曾在外院診斷為盆腔炎，而CT檢查也僅表現(xiàn)為右下腹盲腸周圍輕度炎癥性改變。源于附件的盆腔炎癥或膿腫可見與子宮角相連，常伴有盆腔積液。

盆腔積液：在患者的右下腹中、盆腔中的液性暗區(qū)和腸間隙中存在積液；大網(wǎng)膜移位：在闌尾周圍存在高回聲；闌尾周圍的腸管出現(xiàn)擴(kuò)張。

2.3核磁共振 MRI在檢查急性闌尾炎時(shí)，可顯示出闌尾已經(jīng)增厚的管壁、液體所充滿的管腔、闌尾四周的滲出液及腹水。MRI可顯示出闌尾炎所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)上的一些細(xì)微上的變化，并且沒有電離輻射。但也有如下缺點(diǎn)，①費(fèi)用昂貴，②掃描時(shí)間過長(zhǎng)，這讓一般患者望難卻步。但患者在行US檢查呈現(xiàn)陰性或不明確的時(shí)候，并且對(duì)于兒童、老人及孕婦這些高度疑似急性闌尾炎患者，則需要MRI檢查。一些專家針對(duì)一些體型肥胖，并且有干擾US檢查的女性急性闌尾炎患者實(shí)施了MRI檢查，結(jié)果顯示出其診斷的靈敏度為五成，特異度高達(dá)100%，陽(yáng)性的預(yù)測(cè)高達(dá)100%，陰性的預(yù)測(cè)值也高達(dá)94.4%，準(zhǔn)確率也高達(dá)94.7%?？梢钥闯觯琈RI檢查有較高的特異度，提高了急性闌尾炎的診斷率，但也不可忽視其靈敏度較低，就會(huì)出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。一些學(xué)者在總結(jié)US、CT、MRI這3項(xiàng)影像學(xué)檢查實(shí)施全面的比較，MRI相對(duì)比US、CT檢查，其成像的準(zhǔn)確性、靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等方面有著非常顯著的優(yōu)勢(shì)，在特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于US檢查，CT的靈敏度更高，但兩者在特異度沒有顯著的差異。核磁共振中位敏感性94.4%；對(duì)手術(shù)對(duì)照準(zhǔn)確率94.7%。

康復(fù)新液，中南科倫藥業(yè)生產(chǎn)。為美國(guó)大連干燥蟲提取物，有通利血脈、養(yǎng)陰生機(jī)的作用，口服常用胃、十二指腸潰瘍、胃痛出血及陰虛肺癆多汗等癥。外用可治各種皮膚粘膜潰瘍、、燒傷。而甲狀腺結(jié)節(jié)屬淤血阻滯，而一旦體有甲狀腺功能減退時(shí)，陰虛肌乏、怕冷、嗜睡、口服本病之后，可減少甲狀腺結(jié)節(jié)增生，提高T3T4活性，與生血寧聯(lián)合治療橋本氏甲狀腺炎，可改善結(jié)節(jié)增生，防止亞臨床甲狀腺功能減退所致的TSH持久升高。還可治療手足口病和手術(shù)后局部硬結(jié)。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復(fù)新液口服可消除腸氣體，提高影像診斷率，術(shù)后還可防制腸粘連，并有止痛作用。外用可治療局部多毛癥。

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編輯/肖慧