高血壓腦出血微創手術時間窗的選擇研究

摘要：目的 探討高血壓腦出血微創手術的最佳時間窗口，為提高手術效果，改善預后提供參考。方法 將112例患者分為超早期組（≤6h）、早期組（7～24h）和延遲組（>24h），術后隨訪比較三組手術療效、并發癥及神經功能（SSS）、日常生活能力（ADL）評分等情況。結果 超早期組治療優良率明顯高于早期組和延遲組（P<0.05）。三組治療后SSS和ADL評分較治療前均顯著改善（P<0.05），但超早期組改善幅度明顯優于早期組和延遲組（P<0.05）。結論 發病后6h內（超早期）行微創手術能顯著提高治療療效，改善預后和生存質量，不失為最佳手術時間窗，但需要在防范再出血方面加以研究。

關鍵詞：高血壓腦出血；微創術；時間窗

高血壓腦出血是臨床極為常見的危急重癥之一，常見于老年人群，具有較高的致殘率和致死率。近年來，隨著神經外科技術的發展，微創血腫清除逐漸成為臨床治療高血壓腦出血的主要手段，不過關于手術時機選擇與手術療效目前尚存爭議，本文對此進行了研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年4月～2014年6月我院收治的112例高血壓腦出血患者作為研究對象，均經CT或MRI證實。其中男74例，女38例；年齡45～75歲，平均（62.4±5.3）歲；高血壓病程3～18年，平均（9.3±2.2）年。依據發病至手術時間長短，將112例患者分為超早期組（≤6h）35例、早期組（7～24h）38例和延遲組39例（>24h），三組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者均行CT下微創穿刺術，通過CT掃描鎖定出血部位后，將出血量最多層面（血腫）作為靶點進行穿刺。選用長度可及血腫中心的穿刺針依矢狀面垂直進針，緩慢推入血腫腔，經側孔引流管緩慢抽吸血腫液體部分。首次抽吸血液量為總積血量的20%～40%，術后向血腫腔內注入尿激酶2～3萬U 溶解血腫固態部分，再夾閉4h，開放引流。術后沖洗血腫腔2～3次/d。復查CT顯示存留血腫容積為治療前1/5～1/4時即可拔出引流管。整個治療期間三組均給予相同的降壓、抗感染及對癥支持治療。

1.3觀察指標 ①采用GOS評分量表評價術后治療療效：優：恢復良好，伴輕度神經障礙，可正常獨立生活；良：中度殘疾，但生活可自理；中：重度殘疾，意識尚清醒但生活基本不能自理；差：植物生存；死亡；②采用神經功能改善評分量表（SSS）和日常生活能力評分量表（ADL）評價三組治療前后療效；③觀察三組術后并發癥及再出血情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0 統計軟件進行數據統計分析，計量資料采用（x±s）表示。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組治療后臨床療效比較 超早期組治療優良率為68.6%，明顯高于早期組和延遲組的44.7%和41.0%（P<0.05），見表1。

2.2術后2個月隨訪三組后SSS和ADL評分 三組治療后SSS和ADL評分較治療前均顯著改善（P<0.05），但超早期組改善幅度明顯優于早期組和延遲組（P<0.05），對比差異有統計學意義。

2.3 三組術后并發癥及再出血發生情況比較 超早期組并術后并發癥5例，明顯少于早期組的9例和延遲組的14例（P<0.05）。超早期組再出血6例，明顯高于早期組的3例和延遲組的1例（P<0.05）。

3討論

關于高血壓腦出血，目前來看早期微創顱內血腫清除是搶救治療高血壓腦出血較為有效的手段。不過，關于該手術的最佳手術時機，或者說時間窗目前仍存在爭議。

一項多中心的臨床研究發現，高血壓腦出血發病3～4h內手術清除血腫效果最佳，學者Kaneko等首次報道超早期（7h內）手術清除血腫可明顯改善患者預后。近來，大量相關研究已證實，腦出血會在起病20～30min后自行停止并形成血腫，由于此階段血腫尚不致密，極易再出血，6～7h后出現繼發水腫并加劇，且神經細胞開始腫脹、變形以及不可逆壞死，從而導致病情進一步惡化[1]。因此，從這個角度上說，長時間等待病情穩定再行手術無疑會增加患者死亡或重度致殘的風險性。有臨床報道，選擇出現3h內進行超超早期手術可在第一時間內解除患者存在的血腫占位副效應，減輕隨之而來的腦水腫和細胞毒性腦損害，患者神經功能和腦機能均恢復良好，但突出的問題是，超早期手術患者再出血發生率和死亡率要高于其他時段的手術患者，因此至于該時機的選擇需謹慎權衡[2]。而出血6h內行超早期手術，此時血腫已趨于致密，腦組織水腫、變形等均已開始，此時介入可最大限度地減少腦組織的繼續發損害，因此超早期手術患者普遍療效好，死亡率低。本組研究顯示，超早期組術后優良率明顯高于早期組和延遲組（P<0.05），SSS和ADL評分方面同樣優于后兩者（P<0.05），在肺部感染和上消化道出血等并發癥發生率方面以顯著低于早期組和延遲組，提示超早期組（≤6h）可作為微創血腫清除術治療高血壓腦出血的最佳手術時間窗，此時間窗介入能顯著提高手術治療療效，但需臨床在防范再出血上加以深入研究，以減少手術風險。

參考文獻：

[1]翟德忠，王文學，王建偉，等.中等量高血壓腦出血微創治療的時機選擇[J].實用醫學雜志，2011：3（1）：34-35.

[2]趙小梅.微創穿刺術治療高血壓腦出血時間窗的研究[J].實用醫學雜志，2009，27（03）：45-47.

編輯/孫杰