PCI術后晚期支架貼壁不良的研究進展

摘要：經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后存在支架貼壁不良（incomplete stent apposition，ISA）現象，根據血管內超聲支架貼壁不良分為早期支架貼壁不良和晚期獲得性支架貼壁不良。晚期獲得性支架貼壁不良好發的部位可以在支架中間也可在支架邊緣。晚期支架貼壁不良可能機制為血管壁正性重塑和支架部位的血栓溶解。形成晚期支架貼壁不良的相關危險因素有長病變、慢性閉塞病變、急性心肌梗死行直行PCI術及支架厚度等。出現支架貼壁不良患者血栓事件發生率顯著高于無支架貼壁不良患者，此類患者應長期口服雙重抗血小板藥物治療。

關鍵詞：藥物洗脫支架；貼壁不良；血栓形成

1 晚期支架貼壁不良的定義

支架貼壁不良（incomplete stent apposition，ISA）的定義[1]為在除外存在邊支血管的情況下，至少有一個支架小梁與血管壁明顯分離，其間可見血流影像。根據ISA發生的時間，可分為早期ISA和晚期獲得性ISA[2-3]。早期ISA是指在支架置入后即刻出現的ISA，其可能被新生的內皮組織修復或持續存在，發生早期ISA多與置入支架直徑過小或支架膨脹不全有關；晚期獲得性ISA是指在PCI術后即刻IVUS檢查顯示支架完全貼壁，而在訪隨檢查中發現存在ISA，其發生可能與支架段血管壁的變化有關。

2 LSM的發生率

根據研究報道，置入DES的患者合并LSM的發生率高于置入裸金屬支架（bare metal stent，BMS）的患者。RAVEL研究[4]顯示共有95名患者在PCI術后6個月隨訪時接受IVUS檢查，置入雷帕霉素藥物洗脫支架（sirolimus-eluting stents，SES）組患者合并LSM的發生率顯著高于置入BMS組（21%比4%）。此項研究在支架置入后沒有即刻行IVUS檢查，故無法判定晚期獲得性ISA的發生率。在MISSION研究中，共觀察310例患者，術后9個月使用IUVS隨訪發現置入SES組患者合并LSM的發生率顯著高于置入BMS組患者（37.5%比12.5%，P<0.001），而其中SES組患者的晚期獲得性ISA的發生率也顯著高于BMS組患者（25%比5%，P<0.001）。Hur等[5]通過薈萃分析顯示，置入BMS的患者合并晚期獲得性ISA的發生率為4.2%（0%～5.4%），而置入DES的患者合并晚期獲得性ISA的發生率為11.8%（1.1%～25.0%）。

3 晚期獲得性ISA的形成機制

支架部位血管壁的正性重塑和血栓的溶解可能是發生晚期獲得性ISA的主要機制。

3.1血管壁正性重塑 對置入DES患者的IVUS隨訪研究顯示，合并晚期獲得性ISA的患者支架段存在血管壁正性重塑，不伴或伴有少量支架后斑塊面積的增加。另外，ISA更容易發生于沒有斑塊負荷的血管壁，可能的機制為介入過程對正常血管壁的損傷更大，從而延遲內膜愈合的過程。

DES置入后可導致管腔再內皮化不良和管壁的炎癥反應，這些病理過程可使血管腔增大形成血管正性重塑最終導致晚期獲得性ISA。Cook等[6]對54例支架內血栓患者進行研究，其中10例患者進行血栓抽吸后血管內超聲影像分析，顯示此10例患者支架段血管橫截面積顯著高于參考段血管橫截面積，表現為明顯的正性重塑，ISA發生率73%。

3.2支架部位的血栓溶解 PCI術后，支架部位血栓的溶解，或者是支架后軟斑塊回縮，在接受IVUS檢查隨訪時也可以表現為晚期獲得性ISA。MISSION研究中晚期獲得性ISA的發生率高達25%，可能的原因為由于此項研究僅入選了ST段抬高型心肌梗死的患者，血栓的溶解增加了晚期獲得性ISA的發生率。

4 LSM的的相關因素

由于研究資料有限，對于晚期獲得性ISA的相關因素目前尚不完全清楚。Hong等[7]研究顯示，支架長度、急性心肌梗死患者直接支架置入術和CTO病變是發生晚期獲得性ISA的獨立的相關因素。研究顯示更薄的支架壁結構晚期ISA的發生率低，薄支架壁結構的依羅莫司洗脫支架術后9個月的ISA顯著低于紫杉醇支架。同樣具有更薄支架壁結構的TAXUS Libert支架與TAXUS Express相比經9個月隨訪顯示內膜覆蓋更全面均勻，晚期負性重塑少，晚期ISA更少。

5 LSM的臨床預后

目前，研究者對于合并LSM是否會影響長期的臨床預后仍有很大的爭論。Hoffmann等對于RAVEL、E-SIRIUS和SIRIUS等試驗的薈萃分析顯示出在隨訪4年的過程中，合并晚期獲得性ISA并未增加主要不良心血管事件的發生率。Stenberg等對來自TAXUSIV，V，VI和TAXUS ATLAS研究薈萃分析也顯示支架置入患者1580例，支架置入時及術后9個月進行IVUS檢查，發現早期ISA裸支架26例（7.2%），TAXUS Express支架35例（9.7%），TAXUS Liberte支架35例（7.3%），9個月隨訪早期ISA患者無血栓事件發生，36例晚期獲得ISA，其中裸支架7例（2.7%），TAXUS緩慢釋放支架17例（3.1%），TAXUS中度釋放支架12例（15.4%），臨床隨訪2年，無論早期ISA還是晚期獲得性ISA，均無血栓事件發生。Choi等[8]報道1例前降支和右冠各置入西羅莫司洗脫支架，9個月隨訪發現前降支和右冠均發生晚期ISA，血管正性重塑，繼續雙聯抗血小板治療25個月后無不良事件發生。

然而，也有部分研究得出了不同的結論。有學者推測晚期獲得性ISA可能與支架內血栓的形成有關。Siqueira等[9]的研究發現，在195例患者中，有10例出現晚期獲得性ISA和17例持續性ISA的患者，平均隨訪24.3個月。結果在PCI術后的12個月內，非支架貼壁不良組、持續性ISA組和晚期獲得性ISA組的不良心血管事件差異無統計學意義，3組均無支架內血栓形成。而PCI術后12個月之后，晚期獲得性ISA組有2例發生急性心肌梗死，造影證實為超晚期支架內血栓形成。Miyazaki等[10]報道1例前降支CTO病變置入西羅莫司藥物洗脫支架24個月后發生極晚期支架內血栓形成，IUVS和OCT檢查發現支架貼壁不良和血管正性重塑。Ito等[11]也報到了1例前降支西羅莫司支架置入后5年同時存在支架斷裂，支架貼壁不良，支架內血栓形成。

6 LSM的防治

由于LSM的發生機制尚不清楚，目前仍無法避免它的發生，因此降低早期ISR的發生率對于LSM的預防更為重要。于PCI術中及隨訪過程中運用IVUS和OCT等先進的影像學技術，既可以指導PCI操作，選擇合適型號的支架，確認支架充分膨脹和完全貼壁，對降低LSM的發生率有一定的作用；又可以早期發現LSM，對于合并LSM的患者，應加強臨床監測，延長雙聯抗血小板藥物治療的時間，有可能降低超晚期支架內血栓形成的風險。對于合并LSM的患者是否應該給予介入干預目前尚無統一的結論。另外，隨著新型支架如生物可降解支架的研發和逐漸應用于臨床，可能為解決LSM提供有效的方法。

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