應(yīng)用三維適形調(diào)強放療治療老年宮頸殘端癌13例臨床分析

摘要：目的 探討三維適形調(diào)強放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射治療老年宮頸殘端癌患者的價值。方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院2012年1月～2013年12月間收入院行三維適形調(diào)強放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射的13例宮頸殘端癌老年患者臨床資料，并進行隨訪，隨訪截止至2014年6月，觀察患者的近期療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 ①近期療效：13例患者SCC下降率為（77.8±4.5）%，總有效率為83.3% （10/13）。②近期并發(fā)癥：13例患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥4例（4/13），為I級直腸反應(yīng)。結(jié)論 對于宮頸殘端癌老年患者，三維適形調(diào)強放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射，安全有效，值得進一步推廣。

關(guān)鍵詞：三維適形調(diào)強放射治療；宮頸殘端癌；近距離腔內(nèi)照射

子宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后，殘留宮頸發(fā)生的癌，臨床上相對較為少見；同時，因子宮體已切除， 使其在治療上有一定特殊性， 傳統(tǒng)的放射治療要達到滿意的療效存在諸多困難[1]。為提高子宮頸殘端癌的療效、降低并發(fā)癥，我院自2012年起采用三維適形調(diào)強放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射治療老年宮頸殘端癌患者13例， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院婦科放療科于2012年1月～2013年12月間收入婦放科行三維適形調(diào)強放療聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射的老年宮頸殘端癌患者，共13例，患者既往均無盆腔惡性腫瘤的病史。患者平均年齡為（63.0±3.8）歲；均為Ⅱb-Ⅲb期（FIGO，2009年），經(jīng)病理證實明確診斷鱗癌12例，腺癌1例。患者的主要臨床表現(xiàn)為異常陰道排液、出血及接觸性出血。本次發(fā)病距末次手術(shù)的時間為（9.8±3.7）年。

1.2方法

1.2.1近距離腔內(nèi)照射 根據(jù)局部腫瘤情況如殘存宮頸管深度、陰道受侵范圍及外照射后腫瘤的退縮情況，選擇不同類型施源器予以腔內(nèi)后裝治療，1次/w。根據(jù)殘存的宮頸管深度不同，個體化選用不同的治療計劃：深度≥2.5 cm，采用宮腔管布源2～5 cm，A點為處方劑量參考點；如果<2.5 cm，結(jié)合腫瘤大小及陰道受侵范圍，予以陰道卵圓球或陰道模等施源器，處方劑量參考點為放射源旁0.5或1 cm，計算腫瘤基底劑量。宮頸殘端癌A點、陰道腫瘤基底處（黏膜下0.5或1.0 cm處）累計總劑量達80.0～85.0Cy（為2.0Gy每分次的等效生物劑量），膀胱及直腸參考點<70%處方劑量。

1.2.2三維適形調(diào)強外照射 患者擺好體位后用真空體模固定，一般選用仰臥位，雙手互握肘關(guān)節(jié)，放置頭頂，雙腿自然并攏。CT模擬機全腹部增強掃描定位，掃描范圍從橫膈至坐骨結(jié)節(jié)下緣下1cm，層間厚5cm。由CT醫(yī)師和婦放科醫(yī)師共同閱片，確定實體腫瘤靶體積（GTV）和臨床靶體積（CTV），GTV包括婦科檢查及影像學(xué)上可見的實體腫瘤區(qū)，具體為殘存宮頸腫瘤、受累宮旁組織、腫大淋巴結(jié)，CTV包括GTV、全部殘存子宮頸、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域（閉孔、髂內(nèi)外、骶前、髂總及腹主動脈下段）、下界距陰道受累病變下緣2 cm。以CTV為基礎(chǔ)向頭、腳、前、后、左、右各方向外放0.5～1cm，形成計劃靶體積（PTV），在CTV上、下2 cm處之間的全部CT掃描層面分別勾畫出危及器官，包括脊髓、腎臟、小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、盆骨和股骨頭。靶區(qū)勾畫結(jié)束后由物理師通過調(diào)強放療計劃系統(tǒng)設(shè)計，采用6MvX線直線加速器5～9野等中心子野優(yōu)化照射，處方劑量95%PTV為45.0～50.4Gy，分割為1.8～2.0Gy/次，5次/w，共25～28次完成[2]。

1.2.3 同步化療方案 放療期間同步進行奈達鉑30～40mg/m2周療，共4～6w。

1.3觀察指標 近期療效參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）療效判斷標準：完全緩解（CR） 原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶均完全消失， 并至少維持4w以上 ；部分緩解（PR）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小>50% ，并維持 4w以上；好轉(zhuǎn)（MR）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小>25%，但<50%，且無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定（SD）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小<25%，或增大<25%，無新病灶出現(xiàn)；病變進展（PD）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積增大>25%，或新病灶出現(xiàn)。總有效率（RR）=CR+PR[3]。采用酶聯(lián)免疫法觀察所有患者放療前后鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC）水平[4]。放療相關(guān)并發(fā)癥的評估按照1988年的美國腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲癌癥研究中心（RTOG/EORTC）放射反應(yīng)的評級標準，自放療開始之日起3個月之內(nèi)發(fā)生的放射性反應(yīng)為急性反應(yīng)，3個月后發(fā)生的放射性反應(yīng)為晚期反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1近期療效 所有患者均在放療前及放療后3～6個月內(nèi)進行臨床、CT等檢查；同時，鑒于SCC有助于宮頸癌患者診斷及跟蹤監(jiān)測，我們收集13例患者放療前后血液標本。結(jié)果顯示：13例患者SCC下降率為 （77.8±4.5）%；CR 6例，PR 4例，總有效率為83.3% （10/13）。

2.2近期并發(fā)癥 13例患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥4例（4/13），為I級直腸反應(yīng)，無1例患者出現(xiàn)膀胱反應(yīng)。

3討論

宮頸殘端癌可分為兩類： 一類是隱性殘端癌，指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌；一類是真性殘端癌， 指子宮次全切除2年后殘端宮頸發(fā)生的癌；本文討論的是真性殘端癌。真性殘端癌與子宮次全切除術(shù)間隔的時間較長， 文獻報道為 2～48年[5，6]，我院統(tǒng)計1994年1月～2013年12月收治情況，結(jié)果顯示發(fā)病距末次手術(shù)的時間平均為8.4年。宮頸殘端癌的發(fā)生占同期宮頸癌的比例，國外文獻報道較高，為1.5%～7.8%，國內(nèi)報告為0.44%～0.7%，我院的統(tǒng)計結(jié)果為0.96%[7]；且近年來由于子宮次全切除手術(shù)的增加，其發(fā)生率有進一步上升趨勢。因此，發(fā)展宮頸殘端癌治療的新方法即具有現(xiàn)實意義。

宮頸殘端癌的治療原則與一般宮頸癌相同， 早期可行根治性手術(shù)切除，放療則適用于任何期別。但由于宮頸殘端癌患者受剩余宮頸管短、腔內(nèi)操作困難、治療放射源位置不易固定等因素的限制，其腔內(nèi)照射劑量往往不足，宮旁及其周圍盆壁組織的照射劑量也較具有完整子宮的宮頸癌的腔內(nèi)照射量減低，常需增加外照射劑量作為補充；同時，由于子宮切除術(shù)后膀胱及直腸往往直接黏連于宮頸殘端上，進一步使膀胱直腸的放射損傷概率增加，嚴重影響患者療效和生活質(zhì)量[8，9]。而對于老年宮頸殘端癌患者而言，由于較之年輕患者其耐受放療的能力差，發(fā)生近遠期并發(fā)癥風險度大，尤其值得關(guān)注。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展以及放療設(shè)備的更新，腫瘤的放療已經(jīng)進入了以影像為基礎(chǔ)的精確放射治療時代，其中三維適形調(diào)強放射治療由于其能提高靶區(qū)劑量、降低正常組織受量從而增加局部控制率，同時又具有減少并發(fā)癥的優(yōu)勢，在臨床實踐中得到越來越廣泛的應(yīng)用。一系列關(guān)于子宮頸癌采用三維適形調(diào)強放療的研究已證實，對于常規(guī)放療中不能加量的腫瘤靶區(qū)，三維適形調(diào)強放療可以提高其處方劑量，同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[10，11]。

在本研究中，我們嘗試了以三維適形調(diào)強放射聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射治療老年宮頸殘端癌患者。其中，近距離腔內(nèi)照射時采用放射源排列合理、劑量分布均勻的陰道腔內(nèi)放療，并盡可能地進頸管腔照射，劑量適宜；外照射PTV包括殘存宮頸、受侵宮旁及陰道、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)達，劑量為45.0～50.4Gy；對部分局部腫瘤直徑>5cm、官腔管不能滿意放置至殘存宮頸頂端者、腹膜后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，外照射相應(yīng)區(qū)域加量至60.0～65.0Gy，同時限制危及器官包括乙狀結(jié)腸和直腸、膀胱、小腸等受量。結(jié)果顯示，總有效率為83.3% （10/13）。13例患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥僅4例（4/13），且為I級直腸反應(yīng)，無1例患者出現(xiàn)膀胱反應(yīng)。提示該治療是安全、有效的。

本研究結(jié)果表明，對于老年患者宮頸殘端癌的治療，三維適形調(diào)強放射聯(lián)合近距離腔內(nèi)照射近期療效明顯，近期放射反應(yīng)等并發(fā)癥較少，提高了患者的生活質(zhì)量；由于本研究仍在繼續(xù)進行中，遠期療效及并發(fā)癥有待進一步觀察，因此是否值得臨床推廣應(yīng)用，尚待進一步的研究結(jié)果證實。

參考文獻：

[1]Hellstrm AC， Hellman K， Pettersson BF， et al. Carcinoma of the cervical stump： fifty years of experience. [J].Oncol Rep，2011，25（6）：1651-1654.

[2]安菊生，黃曼妮，吳令英，等.Ⅱb～Ⅲb期子宮頸殘端癌放療方式的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（9）：654-658.

[3]Choi Y， Kim JW， Cha H， et al. Overall response of both intrahepatic tumor and portal vein tumor thrombosis is a good prognostic factor for hepatocellular carcinoma patients receiving concurrent chemoradiotherapy. [J].J Radiat Res，2014，55（1）：113-120.

[4]Shimura K， Mabuchi S， Yokoi T， et al. Utility of serum squamous cell carcinoma antigen levels at the time of recurrent cervical cancer diagnosis in determining the optimal treatment choice. [J]. J Gynecol Oncol，2013，24（4）：321-329.

[5]Rechberger T， Perzyo K， Miot？a P， et al. Carcinoma of the cervical stump--multicenter study [J].Ginekol Pol，2014，85（6）：435-440.

[6]章文華.宮頸殘端癌的診治[J].腫瘤學(xué)雜志，2006，12（5）：382-384.

[7]周碧芳，曲軍衛(wèi)，周學(xué)惠，等.宮頸殘端癌的手術(shù)治療（附16例報告）[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2012，32（7）：1045-1046.

[8]Silva CS， Cardoso CO， Menegaz RA， et al. Cervical stump cancer： a study of 14 cases [J].Arch Gynecol Obstet，2004，270（2）：126-128.

[9]Hellstr？m AC， Sigurjonson T， Pettersson F. Carcinoma of the cervical stump. The radiumhemmet series 1959-1987. Treatment and prognosis. [J].Acta Obstet Gynecol Scand， 2001，80（2）：152-157.

[10]Mazeron R， Dumas I， El Khouri C， et al. Intensity-modulated radiotherapy in cervical cancer： towards a new standard[J].Cancer Radiother，2014，18（2）：154-160.

[11]Fernandez-Ots A， Crook J. The role of intensity modulated radiotherapy in gynecological radiotherapy： Present and future[J].Rep Pract Oncol Radiother，2013，18（6）：363-370.

編輯/申磊